По данным Федеральной службы государственной статистики, сосудистые заболевания сосудов мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и общей смертности населения (23,4%). Ежегодная смертность от инсульта в России остается одной из наиболее высоких в мире [9]. Осложнения, присоединяющиеся к основному патологическому процессу, чаще являются причиной смерти, чем непосредственная тяжесть инсульта [2]. У перенесших инсульт в возрасте старше 60 лет осложнения являются причиной смерти в 68% случаев, а непосредственная тяжесть сосудистого поражения мозга только в 32% [2]. Осложнения, непосредственно обусловленные грубым обширным повреждением структур мозга, развиваются в самый ближайший срок после возникновения наиболее тяжелых форм инсульта. В относительно поздние сроки развиваются соматические осложнения, обусловленные обездвиженностью больных, вегетативной дисфункцией и инфекцией [2], поэтому их лечение и профилактика имеют первостепенное практическое значение.
Взаимодействие нервной и иммунной систем, осуществляемое по принципу взаиморегуляции, определяет риск расстройства функций одной из них при патологии другой [5, 8, 10]. В последнее время в патогенезе ишемического инсульта (ИИ) огромное значение придаётся иммунологическим механизмам, в т.ч. аутоиммунному процессу, что усугубляет клиническую картину и способствует неврологическому дефициту. Образование антител к ДНК в остром периоде ИИ происходит в результате интенсивных деструктивных процессов в головном мозге, сопровождающихся клеточным распадом, нарушением гомеостатических процессов ткани, причём эти показатели коррелируют с тяжестью патологического процесса и степенью регресса неврологического дефекта − чем выше уровень антител к ДНК, тем более выражен неврологический дефект [3]. Основным в патогенезе инсульта является повреждение эндотелия сосудистой стенки, которое происходит при участии иммунных факторов и связано с оседанием иммунных комплексов на внутренней поверхности сосудов [1].
Анализ литературных данных о параметрах иммунного статуса при цереброваскулярной патологии позволил выявить, что ее развитие сопровождается лейкоцитозом в сочетании с относительной лимфопенией, угнетением Т-клеточного звена иммунной системы (снижение зрелых CD3+, иммунорегуляторных CD4+, цитотоксических CD8+ Т-лимфоцитов) и активацией гуморального иммунного ответа с увеличением содержания в крови В-лимфоцитов (CD19+, CD20+), IgА, IgМ, IgG и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [4, 6].
При крайне тяжелом течении инсульта отмечались более выраженная степень лимфопении, уменьшение показателей Т-звена иммунитета (Т-лимфоциты, T-хелперы) [7] и активация гуморального ответа (увеличение уровня IgA и ЦИК). Показатели иммунного статуса коррелировали с функциональным исходом: чем тяжелее степень инвалидизации (3-4 степень по шкале Рэнкина), тем ниже уровни Т-лимфоцитов, T-хелперов, IgМ и выше IgА [4]. В исследовании, проведенном A.Hug et al. [12], изучена взаимосвязь иммунологических показателей со специфическими характеристиками инсульта, такими как оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS и объемом очага инфаркта. Основным фактором, определяющим развитие лимфоцитопении в основном за счет натуральных киллеров (NК) в 1-й и 4-й дни после инсульта, был объем инфаркта, явившийся независимым ранним предиктором развития инфекций дыхательных путей. Однако в другом исследовании статистически значимой связи между объемом очага инфаркта и содержанием T-лимфоцитов после инсульта обнаружено не было [11].
Таким образом, противоречивость литературных данных и недостаточность сведений о состоянии иммунной системы в динамике на фоне базисной терапии ИИ требует проведения дальнейших исследований в этом направлении.
Целью настоящего клинико-иммунологического анализа явилось изучение состояния иммунного статуса у пациентов в остром периоде ИИ в динамике на фоне проводимой терапии, зависимости основных показателей иммунитета от тяжести неврологической симптоматики и размеров очага инфаркта головного мозга.
Материалы и методы исследования
Выполнено клинико-иммунологическое обследование 45 пациентов (22 женщины и 23 мужчины) в остром периоде ИИ, находившихся на лечении в неврологическом отделении для больных с ОНМК Первичного сосудистого отделения ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница». Возраст пациентов варьировал от 44 лет до 81 года (средний возраст 64,3±1,8 года). У 12 больных диагностирован инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии, у 18 − в бассейне правой средней мозговой артерии, у 15 – в вертебробазилярном бассейне. Клинический диагноз выставлялся на основании анамнестических сведений, результатов субъективной и объективной неврологической симптоматики, и данных дополнительных методов обследования (КТ или МРТ головного мозга, дуплексное сканирование МАГ, анализ спинномозговой жидкости) в соответствии с МКБ 10 пересмотра. Тяжесть неврологической симптоматики, оцененная по шкале NIHSS, составила в среднем 6,37±0,75 балла.
Иммунологическое исследование было проведено на 2-е сутки пребывания пациентов в стационаре и через 15 дней от начала курса ранней реабилитации. Мононуклеарные клетки выделяли из венозной крови на градиенте плотности фиколл–верографин (р=1,077). Фенотипирование лимфоцитов периферической крови проводили методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител к кластерам дифференцировки СD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD16+, CD25+ (ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, «Сорбент Лтд», Москва), использовалась флюоресцентная метка ФИТЦ (флюоресцент изотиоционат). Подсчет мазков осуществляли с помощью люминесцентного микроскопа Люмам-Р8, используя комбинацию светофильтров. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием моноспецифических антисывороток (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи, Москва). В качестве нормативных значений использовались показатели 20 практически здоровых лиц, репрезентативных по полу и возрасту.
Для выявления возможной взаимосвязи выраженности иммунологических нарушений от степени тяжести неврологической симптоматики сравнивались показатели иммунного статуса пациентов с легкой степенью тяжести по шкале NIHSS (от 3 до 8 баллов, 27 человек) и со средней и тяжелой степенью тяжести (свыше 8 баллов, 18 человек). С целью исследования возможного влияния размеров очага инфаркта на иммунологические показатели было проведено сравнение 2 групп пациентов: первая – с размером очага (по результатам КТ или МРТ головного мозга) до 15 мм (25 человек) и вторая – больше 15 мм (20 человек).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Microsoft Office 2013 (Excel) и Statistica 6.0. Количественные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка среднего значения (Х±mx), для оценки статистической значимости наблюдаемых различий использовали t-критерий Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенное исследование показало, что в остром периоде ИИ на 2-е сутки от начала заболевания наблюдалось количественное и качественное изменение иммунного статуса: достоверно выраженное повышение содержания лейкоцитов (р˂0,01) и снижение лимфоцитов (р˂0,05) по сравнению с показателями относительно здоровых лиц (табл. 1).
Таблица 1
Показатели иммунного статуса у больных в остром периоде ишемического инсульта на 2-е сутки от начала заболевания по сравнению со здоровыми лицами
|
Показатели |
Здоровые (n=20) |
Пациенты с ИИ (n=45) |
р |
|
|
Пол |
мужчины |
11 (55%) |
23 (51%) |
˃0,05 |
|
женщины |
9 (45%) |
22 (49%) |
˃0,05 |
|
|
Возраст |
61,6±2,2 |
64,3±1,8 |
˃0,05 |
|
|
Лейкоциты, 109/л |
5,2±1,4 |
7,6±0,72 |
˂0,01 |
|
|
Лимфоциты, % |
30,0±4,8 |
27,6±2,44 |
˂0,05 |
|
|
Т-лимфоциты (СD3+), % |
57,0±4,6 |
47,4±0,59 |
<0,01 |
|
|
Т-лимфоциты (СD3+), ×109/л |
1,0±0,39 |
1,0±0,09 |
˃0,05 |
|
|
В-лимфоциты (CD20+), % |
12,0±3,1 |
17,27±3,8 |
˂0,05 |
|
|
В-лимфоциты (CD20+), ×109/л |
0,24±0,06 |
0,38±0,12 |
˂0,05 |
|
|
Т-хелперы (CD4+), % |
40,2±5,1 |
32,7±2,59 |
˂0,01 |
|
|
Т-хелперы (CD4+), ×109/л |
1,2±0,32 |
0,92±0,07 |
˂0,05 |
|
|
Т-цитотоксические/супрессоры (CD8+), % |
21,2±4,1 |
15,7±1,36 |
˂0,05 |
|
|
Т-цитотоксические/супрессоры (CD8+), ×109/л |
0,6±0,08 |
0,52±0,03 |
˃0,05 |
|
|
ИРИ |
2,04±0,6 |
2,12±0,06 |
˃0,05 |
|
|
NK − натуральные киллеры (CD16+), % |
10,2±1,2 |
8,2±0,41 |
˃0,05 |
|
|
CD25+, % |
10,4±0,9 |
9,1±0,65 |
˃0,05 |
|
|
IgA |
1,62±0,2 |
1,82±0,07 |
˃0,05 |
|
|
IgM |
1,22±0,14 |
1,27±0,04 |
˃0,05 |
|
|
IgG |
12,6±1,2 |
13,6±0,36 |
˂0,05 |
|
Результаты исследования также демонстрируют у больных ИИ выраженное угнетение Т–клеточного звена иммунной системы: достоверное снижение относительного уровня зрелых Т-лимфоцитов (СD3+) (р<0,01) и субпопуляционного состава Т-лимфоцитов, который характеризовался достоверным снижением относительных и абсолютных показателей Т-хелперов (CD4+) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) (р˂0,01 и р˂0,05, соответственно). Достоверных различий при расчете иммунорегуляторного индекса (ИРИ) получено не было (р˃0,05). Также отмечена тенденция к снижению содержания натуральных киллеров (NK-клетки, CD16+) и клеток, экспрессирующих рецепторы для ИЛ-2 (CD25+) (р˃0,05). В гуморальном звене иммунитета наблюдалось достоверное увеличение числа В-лимфоцитов (CD20+) (р˂0,05) и дисгаммаглобулинемия за счет тенденции к гиперфункции IgА и IgM (р˃0,05) и достоверного повышения содержания IgG (р˂0,05).
В итоге анализ полученных результатов показал, что развитие острой цереброваскулярной патологии сопровождается лейкоцитозом в сочетании с лимфопенией, угнетением Т-клеточного звена иммунной системы и активацией гуморального иммунного ответа, что согласуется с данными, полученными в других исследованиях [4, 6]. Эти наблюдения свидетельствуют об активном участии иммунологических механизмов в патогенезе ИИ.
При сравнении иммунологических показателей в группах больных с разной степенью тяжести инсульта (табл. 2) отмечено, что степень выраженности лимфопении и снижения Т-лимфоцитов (СD3+) зависела от тяжести течения ИИ: показатели были достоверно ниже (р˂0,05) при средней и тяжелой степени инсульта по сравнению с группой больных с лёгким течением заболевания. Также отмечена достоверная разница в группах сравнения абсолютных показателей субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4+) (р˂0,05) и (CD 8+) (р˂0,005), коррелирующих с тяжестью течения. При тяжелом течении ИИ выявлено более выраженное снижение NK-клеток (CD16+) и клеток, экспрессирующих рецепторы для ИЛ-2 (CD25+) (р˃0,05). При анализе показателей гуморального звена иммунитета существенной разницы в содержании В-лимфоцитов и иммуноглобулинов в зависимости от степени тяжести ИИ отмечено не было.
Таким образом, уменьшение содержания Т-лимфоцитов (СD3+), Т-хелперов (CD4+), Т-цитотоксических лимфоцитов (CD 8+), NK-клеток (CD16+) является косвенным признаком тяжести ИИ, угрозой присоединения осложнений и возможности неблагоприятного исхода ИИ.
Таблица 2
Средние показатели иммунного статуса в зависимости от тяжести неврологической симптоматики по шкале NIHSS
|
Показатели |
Легкая степень тяжести (n=27) |
Средняя и тяжелая степень тяжести (n=18) |
р |
|
Лейкоциты, 109/л |
7,18±0,7 |
7,75±1,02 |
˃0,05 |
|
Лимфоциты, % |
33,4±3,04 |
22,3±3,4 |
˂0,05 |
|
Т-лимфоциты (СD3+), % |
48,0±0,79 |
45,13±0,79 |
˂0,05 |
|
Т-лимфоциты (СD3+), ×109/л |
1,01±0,07 |
0,72±0,17 |
˂0,05 |
|
В-лимфоциты (CD20+), % |
17,13±0,26 |
17,28±0,31 |
˃0,05 |
|
В-лимфоциты (CD20+), ×109/л |
0,24±0,12 |
0,30±0,20 |
˃0,05 |
|
Т-хелперы (CD4+), % |
33,0±0,53 |
30,63±0,73 |
˂0,05 |
|
Т-хелперы (CD4+), ×109/л |
0,9±0,06 |
0,71±0,13 |
˂0,05 |
|
Т-цитотоксические/супрессоры (CD 8+), % |
15,8±0,39 |
14,25±0,37 |
˃0,05 |
|
Т-цитотоксические/супрессоры (CD 8+), ×109/л |
0,55±0,02 |
0,46±0,06 |
˂0,005 |
|
ИРИ |
2,04±0,04 |
2,11±0,06 |
˃0,05 |
|
NK − натуральные киллеры (CD16+), % |
7,67±0,23 |
6,88±0,44 |
˃0,05 |
|
CD25+, % |
9,8±0,5 |
8,13±0,85 |
˃0,05 |
|
IgA |
1,18±0,07 |
1,02±0,09 |
˃0,05 |
|
IgM |
1,18±0,03 |
1,16±0,03 |
˃0,05 |
|
IgG |
13,2±0,27 |
13,33±0,4 |
˃0,05 |
Сравнение показателей иммунного статуса у пациентов в зависимости от размера очага инфаркта головного мозга (табл. 3) показало более выраженную иммуносупрессию − снижение содержания лейкоцитов (р˃0,05) и более выраженную лимфоцитопению (р<0,05) при больших размерах очага.
Таблица 3
Средние показатели иммунного статуса в зависимости от размера очага инсульта
|
Показатели |
Размер очага до 15 мм в диаметре (n=25) |
Размер очага более 15 мм в диаметре (n=20) |
р |
|
Лейкоциты, 109/л |
7,82±0,74 |
6,55±0,84 |
˃0,05 |
|
Лимфоциты, % |
29,9 ±3,1 |
24,8±4,72 |
<0,05 |
|
Т-лимфоциты (СD3+), % |
48,33±0,8 |
47,6±0,78 |
˃0,05 |
|
Т-лимфоциты (СD3+), ×109/л |
1,02±0,07 |
0,77±0,08 |
<0,05 |
|
В-лимфоциты (CD20+), % |
17,13±0,27 |
17,45±0,25 |
˃0,05 |
|
В-лимфоциты (CD20+), ×109/л |
0,25±0,12 |
0,28±0,20 |
˃0,05 |
|
Т-хелперы (CD4+), % |
33±0,56 |
29,12±0,65 |
<0,05 |
|
Т-хелперы (CD4+), ×109/л |
0,9±0,07 |
0,74±0,07 |
<0,05 |
|
Т-цитотоксические/супрессоры (CD 8+), % |
15,47±0,39 |
13,6±0,38 |
<0,05 |
|
Т-цитотоксические/супрессоры (CD 8+), ×109/л |
0,55±0,03 |
0,46±0,03 |
<0,005 |
|
ИРИ |
2,07±0,04 |
2,06±0,07 |
˃0,05 |
|
NK − натуральные киллеры (CD16+), % |
7,4±0,28 |
7,08±0,42 |
˃0,05 |
|
CD25+, % |
9,73±0,57 |
9,23±0,71 |
˃0,05 |
|
IgA |
1,78±0,08 |
1,82±0,07 |
˃0,05 |
|
IgM |
1,18±0,03 |
1,28±0,03 |
˃0,05 |
|
IgG |
13,3±0,3 |
13,4±0,34 |
˃0,05 |
С достоверной разницей было снижено содержание абсолютных показателей Т-лимфоцитов (СD3+), а также уменьшение иммунорегуляторных клеток Т-хелперов (CD4+) (р<0,05) и Т-цитотоксических лимфоцитов (CD 8+) (р<0,005). Снижение содержания NK-клеток (CD16+) и CD25+ по сравнению с пациентами, имеющими очаг инфаркта небольшого размера, было недостоверным (р˃0,05). Показатели, отражающие состояние гуморального иммунитета, указывали на незначительную тенденцию к увеличению содержания В-лимфоцитов (CD20+), иммуноглобулинов A, M и G (р˃0,05) при размерах очага инфаркта более 15 мм. Таким образом, результаты свидетельствуют о том, что при больших очагах инфаркта развивается иммуносупрессия, которая проявляется более выраженным снижением лейкоцитов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов (СD3+), Т-хелперов (CD4+) и Т-цитотоксических клеток (CD8+) и тенденцией к увеличению В-лимфоцитов с активацией продукции иммуноглобулинов.
На 15-й день пребывания пациентов в стационаре было проведено повторное иммунологическое исследование (табл. 4), которое показало достоверное снижение уровня В-лимфоцитов (р˂0,05) на фоне базисной терапии (медикаментозной, физиолечение и ЛФК). Достоверного изменения других иммунологических показателей не произошло.
Таблица 4
Показатели иммунного статуса у больных в остром периоде ишемического инсульта до и после лечения
|
Показатели |
До лечения |
После лечения |
р |
|
Лейкоциты, 109/л |
7,6±0,72 |
6,9±0,7 |
˃0,05 |
|
Лимфоциты, % |
27,6±2,44 |
26,9±2,5 |
˃0,05 |
|
Т-лимфоциты (СD3+), % |
47,4±0,59 |
48,8±0,6 |
˃0,05 |
|
Т-лимфоциты (СD3+), ×109/л |
1,0±0,09 |
0,71±0,06 |
˃0,05 |
|
В-лимфоциты (CD20+), % |
17,27±3,8 |
10,8±1,4 |
˂0,05 |
|
В-лимфоциты (CD20+), ×109/л |
0,38±0,12 |
0,1±0,01 |
˂0,05 |
|
Т-хелперы (CD4+), % |
32,7±2,59 |
34±0,46 |
˃0,05 |
|
Т-хелперы (CD4+), ×109/л |
0,92±0,07 |
0,87±0,04 |
˃0,05 |
|
Т-цитотоксические/супрессоры (CD 8+), % |
15,7±1,36 |
15,5±0,63 |
˃0,05 |
|
Т-цитотоксические/супрессоры (CD 8+), ×109/л |
0,52±0,03 |
0,46±0,03 |
˃0,05 |
|
ИРИ |
2,12±0,06 |
2,07±0,08 |
˃0,05 |
|
NK − натуральные киллеры (CD16+), % |
8,2±0,41 |
7,68±0,29 |
˃0,05 |
|
CD25+, % |
9,1±0,65 |
9,63±0,65 |
˃0,05 |
|
IgA |
1,82±0,07 |
1,51±0,06 |
˃0,05 |
|
IgM |
1,27±0,04 |
1,25±0,03 |
˃0,05 |
|
IgG |
13,6±0,36 |
13,7±0,18 |
˃0,05 |
Таким образом, данные исследования доказывают вовлечение иммунной системы в сложный комплекс реакций, участвующих в развитии инфарктов мозга. Отклонение показателей иммунного статуса от нормальных величин оказалось более выраженным при увеличении тяжести неврологической симптоматики и размеров очага инфаркта. Полученные в нашем исследовании данные о развитии в остром периоде ИИ выраженных иммунологических нарушений предполагают повышенную восприимчивость этих больных к развитию инфекционных осложнений. В связи с этим оценка параметров иммунной системы у таких пациентов имеет огромное практическое значение в комплексе ранних реабилитационных мероприятий. Отсутствие изменений иммунного статуса в динамике на фоне стандартной терапии требует при выявлении нарушений основных параметров иммунной системы консультации иммунолога и проведения иммунокорригирующей терапии.
