О связи инфекций зубочелюстной системы с заболеваниями в других анатомических областях организма было известно более ста лет тому назад, что заставляло продолжать поиски общих этиологических и патогенетических факторов этих нарушений. Но только с появлением молекулярно-генетических методов исследования по-настоящему началось изучение биологии микроорганизмов (микробиома), как одной из ведущих пусковых причин развития и прогрессирования воспалительных заболеваний зубочелюстной системы. Они заселяют слизистые оболочки, спинку языка, десневую борозду, ротовую жидкость и зубной налет, получая необходимые белки, углеводы, аминокислоты, неорганические и прочие вещества из ротовой жидкости. Занимая лишь 0,03-0,05 м2 площади полости рта, в состав микробиома этой экологической ниши входят представители от 530 до 700 стабильных видов [23, 27]. Кроме играющих ведущую роль бактерий Actinomyces, Campylobacter, Capnocytophaga, Corynebacterium, Fusobacterium, Neisseria, Granulicatella, Prevotella, Streptococcus, Veillonella, включая анаэробные протелитические Filifactor, Fusobacterium, Parvimonas, Porphyromonas, Prevotella, Tannerella и Treponema в полости рта постоянно существуют Candida albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. guilliermondi, вирусы Paramyxoviridae и Herpesviridae, простейшие Entamoeba gingivalis и Trichomonas tenax, микоплазмы M. ovale и М. salivarium, Archaea и др. [2, 3, 6, 10]. Скапливаясь в дентальной бляшке (совокупность зубного налета и зубного камня), которая по современной трактовке не что иное как биопленка, состоящая из полимикробных сообществ [4, 8, 17], популяции указанных выше микроорганизмов развиваются последовательно, тесно связаны с внутренней средой организма и его окружением, чутко реагируя на их состояние.
Одной из важнейших функций микробиома ротовой полости является поддержание специфических и неспецифических, гуморальных и клеточных механизмов иммунитета. Так, бифидобактерии стимулируют развитие лимфоидного аппарата, синтез иммуноглобулинов, увеличивают уровень пропердина и комплемента, активизируют лизоцим, уменьшают проницаемость гистогематических барьеров, препятствуют развитию бактериемии, сепсиса и пр. В то же время ряд бактериальных видов, персистирующих на поверхности зубов и пародонтальных карманах, продуцируют липополисахариды (эндотоксины), карбоксильную кислоту, гидролитические и протеолитические ферменты и другие метаболиты, запускающие каскад иммунологических процессов, вызывающих воспаление и деструкцию клеток периодонта. Штаммы Streptococcus mutans, Streptococcus. mitis, Streptococcus salivarius, Streptococcus sanguis, Lactobacillus, Actinomyces israelii, Actinomyces viscosus и Actinomyces naeslundii ферментируют углеводы, в первую очередь сахарозу до яблочной, пировиноградной, молочной, муравьиной и иных органических кислот, которые разрушают эмаль зуба и вымывают из него кальций и фтор. В итоге постоянные (резидентные) микроорганизмы полости рта чаще ассоциируются с двумя ведущими инфекционно-воспалительными заболеваниями – кариесом зубов и болезнями пародонта (комплекс тканей, окружающих и удерживающих зуб в альвеоле). Их развитие зависит также от состояния и строения слизистой оболочки ротовой полости и десневых карманов, состояния зубов, температуры, рН, свойств, скорости выделения и химического состава слюны, характера питания, гигиены полости рта, особенностей ротового дыхания и пр. [7].
По заключению Всемирной организации здравоохранения, в большинстве развитых стран мира кариес поражает от 60 до 90% молодых и взрослых людей, тогда как в азиатских и латиноамериканских странах он охватывает их в 100%. В России кариесом болеет более 80% населения [11]. Чем больше кариозных зубов в полости рта и чем больше затягивать с их лечением, тем быстрее повреждается пародонт. При ухудшении гигиенического состояния полости рта или соматической патологии начинается самопроизвольное, с незначительной симптоматики (прожилки крови при чистке зубов, неприятный запах изо рта) заболевание – пародонтит, который прогрессирует годами, характеризуется полным разрушением всех тканей пародонта и приводит к потере зубов, нарушению речи и жевательного аппарата. Более того, очаги инфекции в пародонтальных карманах негативно влияют на организм в целом, даже угрожают жизни. Пародонтитами болеет 98% взрослого населения планеты. В России интактный пародонт встречается лишь у 12% жителей, у 53% отмечены начальные воспалительные явления, у 12% – поражения средней и тяжёлой степени. Распространённость заболеваний пародонта среди взрослого населения составляет 82% [4, 13]. Развитие пародонтита в основном связывают с действием смешанных бактериально-дрожжевых инфекций в сочетании с анаэробными бактериями. Из пародонтогенного микробного комплекса чрезвычайной агрессивностью и тенденцией к внутриклеточному паразитированию в десневом эпителии и тканях пародонта отличаются анаэробные бактерии Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola [3, 4]. Преодолевая эпителий пародонта и индуцируя воспалительный процесс, они мигрируют гематогенным путем в другие части организма.
В научной литературе имеется множество свидетельств сопряженности воспалительных поражений пародонта с заболеваниями внутренних органов. В первую очередь, ряд исследователей приходят к выводу о патогенетической общности генерализованного пародонтита и атеросклероза с поражением аорты, коронарных и периферических сосудов [1, 3]. V.I.Haraszthy et al. [21], изучая атеросклеротические бляшки сонных артерий человека с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР), обнаружили в них Chlamydia pneumoniae, цитомегаловирус человека и бактериальную 16S рРНК. F.Cairo et al. [20] в бляшках сонной артерии выявили в 79% Tannerella forsythensis, в 63% – Fusobacterium nucleatum, в 53% – Prevotella intermedia, в 37% – P. gingivalis и в 5% – Actinobacillus actinomycetemcomitans. A.Pucar et al. [28] идентифицировали эти же бактерии в крупных и мелких артериях с атеросклеротическими повреждениями. Несколько позже K.Nakano et al. [26] сообщили, что в аортальных бляшках и бляшках, взятых из сердечного клапана, найдены Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguinis, Prevotella gingivalis и Treponema denticola. Имеются данные даже о прямом действии бактерий на эндотелиальные клетки кровеносных сосудов. В 2012 году Американской Сердечной Ассоциацией был опубликован анализ 537 источников литературы, подтверждающий влияние пародонтитов на развитие атеросклероза [3]. Это происходит двумя путями: либо бактерии из кровотока проникают в эндотелий сосудов и вызывают эндотелиальную дисфункцию, воспаление и атеросклероз, либо они косвенно стимулируют продукцию медиаторов с атерогенными и провоспалительными системными эффектами [24, 32]. О проникновении и выживании бактерий Streptococcus mutans, Prevotella gingivalis и Prevotella intermedia внутри эндотелиальных клеток аорты засвидетельствовано в опытах in vitro. В своей работе О.А.Гуляева и соавт. [4] приводят очередные факты: при тяжелой степени пародонтита опасность инфаркта миокарда возрастает в 3 раза, атеросклероза и инсульта – в 2 раза, остеопороза – в 4 раза, диабета – в 2-11 раз, хронического бронхита – в 2-4 раза, в 4-8 раз повышается риск осложнений во время беременности. Микробиологическими исследованиями атеросклеротических бляшек сонных артерий человека выявлены не только Porphyromonas gingivalis и Streptococcus sanguis. С помощью ПЦР в атеросклеротических бляшках коронарных сосудов верифицированы Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Treponema denticola и Campylobacter rectus. Было доказано наличие в коронарных атеромах Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella nigrescens, Fusobacterium nucleatumperiodonticum и Tannerella forsythia. Тем же методом ПЦР у 19,7% больных с острым инфарктом миокарда в тромбах выявлены Aggregatibacter actinomycetemcomitans, у 3,4% – Porphyromonas gingivalis и у 2,3% – Treponema denticola. При хроническом генерализованном пародонтите, ассоциированном с ишемической болезнью сердца, в содержимом зубодесневых карманов и сосудах сердца А.Ф.Елисеева [5] обнаружила Treponema forsythensis, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis и их сочетание с Chlamydia trachomatis. Допускается, что Porphyromonas gingivalis, проникая в эндотелиальные клетки, запускает процесс агрегации тромбоцитов и участвует в тромбообразовании кровеносных сосудов. Многие виды Streptococci, преимущественно S. viridans, S. sanguinis, S. gordonii, S. mutans и S. mitis, могут индуцировать адгезию и агрегацию тромбоцитов даже in vitrо. Во многих исследованиях показано, что пародонтопатогенные бактерии способны стимулировать секрецию провоспалительных цитокинов и медиаторов, тем самым ускорять развитие атеросклероза. Таким образом, даже это небольшое число данных в достаточной мере представляет информацию о взаимосвязях между пародонтопатогенным микробиомом и развитием атеросклероза и сердечно-сосудистой патологии.
Непосредственная близость полости рта к дыхательным путям делает ее резервуаром для инфекций органов дыхания, в частности пневмонии. В 30-40% всех случаев аспирационная пневмония и абсцесс легких вызывают анаэробы Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides gracilus, Bacteroides buccae, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Peptostreptococcus, Clostridium и Actinomyces [30, 31]. При этом необходимо иметь ввиду, что согласно молекулярно-генетическим методам бронхи на всем протяжении вплоть до терминальных бронхиол и альвеолярных ходов в норме колонизированы различными симбиотическими микроорганизмами [15, 19]. M.Hilty et al. [22] определили в бронхиальном дереве около 2000 бактериальных геномов на 1 см2, причем, в нижних дыхательных путях идентифицированы бактерии рода Pseudomonas, Streptococcus, Prevotella, Veillonella и Fusobacteria, среди них потенциально патогенные Haemophilus, Moraxella и Neisseria. Встречаются анаэробы Prevotella spp. и Bacteroidetes. Бактерии Haemophilus spp. более часто выявлялись в бронхах больных астмой и у пациентов с ХОБЛ. У больных ХОБЛ с декомпенсированным хроническим лёгочным сердцем изменения слизистой оболочки полости рта сходны с изменениями слизистой оболочки у лиц с сердечной недостаточностью. Иногда бактерии полости рта являются причиной эмфиземы легких или кандидоза.
Давно было замечено, что из-за морфофункционального сходства, общности иннервации и гуморальной регуляции воспалительные заболевания пародонта вовлекаются в патологию пищеварительной системы [7]. Ряд авторов связывают это с экспансией в ротовой полости Helicobacter pylori [16, 18, 29], которым охвачено более 50% взрослого населения в мире. Частота обнаружения этого микроба в желудке увеличивается с возрастом и коррелирует с социально-экономическим статусом населения [25]. Присутствие Нelicobacter pylori в зубных бляшках, слюне, десневых карманах колеблется от 0 до 100% и все авторы отмечают его зависимость от плохого гигиенического состояния полости рта. Правда, большинство исследователей, анализируя причинно-следственные взаимоотношения заболеваний пародонта и желудочно-кишечного тракта, пришли к заключению, что патология органов пищеварения всегда предшествует появлению болезней пародонта [9]. М.В.Сафронова и соавт. [12] заболевания пародонта выявила у 77,6% пациентов с хроническим гастритом, дуоденитом, эрозией, пептической язвой, дуоденогастральным рефлюксом и у 100% пациентов с хроническими гепатитами. В работе Э.Р.Тамаровой и А.Р.Мавзютова [14] подчеркивается, что при пародонтите сердечно-сосудистые заболевания диагностированы в 32,1% случаях, из них гипертоническая болезнь – в 17,9% и ишемическая болезнь сердца – в 14,2%, патология эндокринной системы (в основном сахарный диабет) выявлена в 29,2%, и на 28,6% больше диагностировано заболеваний органов пищеварения. То есть, общесоматические заболевания при пародонтите составляли 80,2%, без пародонтита лишь 47,0%. При этом доминировали такие парондонтогены как Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Streptococcus mutans, Streptococcus oralis, Streptococcus salivarius, Streptococcus sanguis, Streptococcus macacae и Streptococcus sobrinus.
Имеются также сообщения, что с патологией в полости рта связанны СПИД, плоский лишай, рак поджелудочной железы, лейкемии, остеопороз и др. Сам же пародонт страдает при гипо- и гиперфункции щитовидной железы, паращитовидных и половых желез, при заболеваниях печени, почек, нервной и эндокринной систем, ЛОР-органов, коллагенозах и аллергических заболеваниях.
Таким образом, распространенность заболеваний пародонта резко повысилась и приобрела значимость общемедицинской и социальной проблемы. К настоящему времени накоплено множество свидетельств о сочетании хронических воспалительных поражений пародонта с различными заболеваниями внутренних органов. Врачам стоматологам приходится, наряду с полным стоматологическим обследованием, оценивать не только неблагоприятное влияние внешних (питание, климат) и местных факторов (хронический источник микроорганизмов в полости рта), но и прибегать к консультациям и осмотрам семейных врачей и терапевтов. Поэтому врачам этих смежных специальностей требуется знать количественный и качественный состав микробиомов отдельных биотопов человека, а при госпитализации пациентов или в случаях ухудшения их состояния исключать возможное отрицательное действие оральных микроорганизмов на течение соматического процесса.
