employee
Ryazan', Russian Federation
employee
Ryazan', Russian Federation
student
ryazan', Orel, Russian Federation
student
Ryazan', Orel, Russian Federation
student
Ryazan', Orel, Russian Federation
GRNTI 76.29 Клиническая медицина
OKSO 31.08.75 Стоматология ортопедическая
BBK 566 Стоматология
TBK 5773 Стоматология
Predmet. V stat'e pokazany effektivnost' primeneniya i tehnologiya izgotovleniya zameschayuschih akrilovyh protezov pri priobretennyh defektah i deformaciyah chelyustno-licevoy oblasti posle dezomorfinovogo osteonekroza chelyustey. Dlitel'noe primenenie dezomorfina vyzyvaet recessiyu desny, progressiruyuschuyu destrukciyu kostey licevogo skeleta, soprovozhdayuschuyusya sekvestraciey i obnazheniem al'veolyarnyh otrostkov. Eto privodit k invalidizacii, obezobrazhivaniyu lica i social'noy dezadaptacii bol'nyh. U takih pacientov suschestvuet neobhodimost' v vybore racional'nogo metoda protezirovaniya s cel'yu uluchsheniya funkciy zhevaniya i recheobrazovaniya, dlya etogo v bol'shey mere ispol'zuyutsya konstrukcii s'emnyh akrilovyh protezov. Cel' ― izuchenie effektivnosti primeneniya zameschayuschih s'emnyh akrilovyh protezov pri kostnyh deformaciyah i rubcovyh izmeneniyah slizistoy obolochki al'veolyarnogo otrostka verhney i nizhney chelyustey u dannoy kategorii bol'nyh. Problema zaklyuchaetsya v tom, chto dannyy metod protezirovaniya imeet kak dostoinstva, tak i nedostatki, a znachit, neobhodim individual'nyy podhod k ego primeneniyu. Metodologiya. Dlya issledovaniya bylo vzyato klinicheskoe issledovanie pacienta N., 1977 g. rozhdeniya, s narkoticheskoy zavisimost'yu v anamneze: v polosti rta verhnyaya chelyust' imeet vyrazhennuyu neravnomernuyu atrofiyu al'veolyarnogo otrostka, nizhnyaya ― sostoyanie posle endoprotezirovaniya. Korrekciya deformaciy provodilas' zameschayuschimi s'emnymi akrilovymi protezami, izgotovlennymi s ispol'zovaniem usovershenstvovannoy zubotehnicheskoy kyuvety. Rezul'taty i ih obsuzhdenie. K polozhitel'nym rezul'tatam privelo ispol'zovanie modificirovannogo zubotehnicheskogo oborudovaniya. Klinicheskoe nablyudenie vyyavilo kak polozhitel'nye, tak i otricatel'nye svoystva s'emnyh konstrukciy. Vyvod. Ispol'zovanie modernizirovannogo oborudovaniya pozvolilo dobit'sya tochnosti prileganiya proteza k proteznomu polyu, priemlemogo zamescheniya defekta chelyustey i udovletvoritel'nyh gigienicheskih harakteristik.
priobretennyy defekt, dezomorfinovyy osteonekroz, s'emnyy protez, ortopedicheskaya reabilitaciya, akrilovaya plastmassa
Введение
В настоящее время в ортопедической стоматологии все актуальнее становится проблема протезирования пациентов с приобретенными дефектами челюстно-лицевой области в результате дезоморфинового остеонекроза челюстей. Употребление наркотика Дезоморфин ― распространенное явление, так как относительно доступен и обладает низкой стоимостью. Изготавливается он в кустарных условиях с использованием различных веществ, к числу которых относятся кодеинсодержащие препараты (коделак, терпинкод, тетралгин, пенталгин, седал-М), кристаллический йод, красный фосфор, ацетон и др. Эти препараты и химические вещества могут оказать токсическое влияние на различные органы и ткани человека [5, 20]. Длительное применение дезоморфина вызывает рецессию десны, прогрессирующую деструкцию костей лицевого скелета, сопровождающуюся секвестрацией и обнажением альвеолярных отростков. Это приводит к инвалидизации, обезображиванию лица и социальной дезадаптации больных [13]. У таких пациентов существует необходимость в выборе рационального метода протезирования с целью улучшения функций жевания и речеобразования [1], для этого в большей мере используются конструкции съемных акриловых протезов.
Цель ― изучение эффективности применения замещающих съемных акриловых протезов при костных деформациях и рубцовых изменениях слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей у данной категории больных [10].
Материалы и методы
Клинический случай. На кафедру ортопедической стоматологии и ортодонтии с курсом пропедевтики стоматологических заболеваний РязГМУ имени академика И.П. Павлова обратился пациент Н., 1977 г. рождения, с жалобами на затрудненное пережевывание пищи, эстетический недостаток, отсутствие зубов, западение губ. В анамнезе пациента выявлена наркотическая зависимость. В течение 5 лет больной принимал наркотическое вещество Дезоморфин путем инъекций в подъязычную область. Пациент страдает гепатитом С, анализы крови на ВИЧ и RW отрицательные. В анамнезе эндопротезирование нижней челюсти [7, 9, 23]. При внешнем осмотре выявлено: лицо асимметрично за счет приобретенного дефекта верхней челюсти, кожа в цвете не изменена, носогубные и носоподбородочные складки резко выражены, углублены, высота нижней трети лица снижена, открывание рта свободное, прикус нефиксированный, лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации, подвижны. В полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, в области дефекта верхней челюсти истончена, неподвижна, спаяна с окружающими структурами, изъязвления и гноетечения нет. Альвеолярный отросток верхней челюсти характеризуется костными деформациями и рубцовыми изменениями слизистой оболочки [2]. На верхней челюсти убыль костной ткани с вестибулярной стороны, выраженная атрофия альвеолярного отростка, участками полное его отсутствие (рис. 1).
Рис. 1. Приобретенный дефект верхней челюсти
Fig. 1. Acquired maxilla defect
Нижняя челюсть замещена эндопротезом. Границы переходной складки отсутствуют, видимый альвеолярный гребень отсутствует. Край эндопротеза подвижен под слизистой оболочкой (рис. 2).
Рис. 2. Эндопротез под слизистой оболочкой нижней челюсти
Fig.2. The endoprosthesis under the mucosa of the mandibula
Пациенту установлен клинический диагноз «полная вторичная адентия верхней челюсти, атрофия альвеолярных отростков неравномерная, 4 тип по классификации Оксмана, приобретенный дефект верхней челюсти 1-го класса по классификации Курляндского В.Ю., полная вторичная адентия нижней челюсти, эндопротез нижней челюсти».
После анализа диагностических моделей и данных объективного обследования было принято решение изготовить замещающие съемные акриловые протезы [3, 6, 25] по классической методике. По анатомическим оттискам были получены гипсовые модели верхней и нижней челюстей. По ним зубной техник изготовил индивидуальные ложки из самотвердеющей пластмассы [15]. В полости рта были проведены уточнение границ индивидуальных ложек и функциональные пробы [12]. С помощью корригирующей силиконовой массы общепринятым способом получены функциональные оттиски верхней и нижней челюстей, а по ним ― мастер-модели. С целью уменьшения давления протеза на область приобретенного дефекта верхней челюсти зубной техник установил изоляцию из свинцовой фольги толщиной 0,5 мм на модели челюстей и зафиксировал ее [14]. Далее проводилось моделирование базисов из воска с последующей заменой их на акриловую пластмассу и изготовление восковых окклюзионных валиков. Затем определялось центральное соотношение челюстей на жестких базисах. Восстановление межальвеолярной высоты и коррекция формы восковой композиции в полости рта проводились методом объемного моделирования. Модели фиксировались в артикулятор и зубной техник осуществлял постановку зубов будущих протезов. Анализ рабочих моделей показал, что архитектоника палатинального дефекта не позволит осуществить гипсование данного протеза в стандартную кювету из-за его обширной пространственной конфигурации [4]. Использование расширительного кольца, увеличивающего вертикальный размер кюветы, позволяет загипсовать и полимеризовать восковую композицию обширного замещающего протеза целиком, без шовного соединения [11] (рис. 3).
Рис. 3. Зуботехническая кювета с расширительным кольцом
Fig. 3. Dental flask with extension ring
На окончательном этапе осуществлялись шлифовка и полировка готовых конструкций, коррекция протезов, фиксация их на одни сутки, затем вновь коррекция. Таким образом, был достигнут равномерный контакт протезов с протезным ложем. Результаты исследования фиксировались в разные промежутки времени: на 3-, 7- и 14-й день и через 1, 3, 6 и 12 месяцев включительно [8].
Результаты и их обсуждение
Местная реакция на акриловые замещающие съемные протезы в области дефекта вначале проявлялась в виде гиперемии, незначительной болезненности при жевании. После проведения первой коррекции на очередном клиническом посещении пациента гиперемия слизистой оболочки в области дефекта стала менее интенсивной, болезненности не стало [19, 21]. На 7-й день пользования протезами состояние слизистой оболочки полностью нормализовалось. Технология изготовления протезов позволяет регулировать давление базиса на слизистую область дефекта [17, 24], что снижает жевательное давление, передаваемое от съемных акриловых протезов на надкостницу, кость и слизистую оболочку протезного поля в области дефекта [16]. К достоинствам акриловых съемных протезов относится то, что они вызывают минимальный дискомфорт на этапе адаптации, обладают приемлемыми эстетическими свойствами (рис. 4), высокой износоустойчивостью, хорошо восстанавливают
Рис. 4. Замещающие конструкции в полости рта
Fig. 4. Replacement dentures in the oral cavity
речь [18]. Гигиенический уход за протезами не представляет трудностей для пациента, использование зубной щетки или специальных очищающих средств позволяет полностью очистить их от остатков пищи и налета [26]. Это препятствует микробной контаминации протезного поля под съемными акриловыми протезами во время ношения. К отрицательным свойствам замещающих съемных протезов относятся возникновение трудностей при пережевывании твердой пищи и механическое давление на истонченную слизистую оболочку послеоперационного дефекта [27].
Выводы
Полученные результаты исследования позволили сделать вывод о том, что применение конструкций акриловых съемных протезов при ортопедической реабилитации больного с последствиями дезоморфинового остеонекроза челюстей имеет больше преимуществ, чем недостатков. Использование модифицированного оборудования позволило добиться точности прилегания протеза к протезному полю, исключения повышенного давления на область дефекта верхней челюсти при жевании и отличных гигиенических характеристик [22]. Применение подобных ортопедических конструкций позволяет больным быстрее адаптироваться в социальной среде и восполнять анатомические и функциональные недостатки зубочелюстной системы.
1. Andreishhev A., Gerasimov A., Moshkalova A., Mishustina Yu. [Comprehensive rehabilitation of patients with asymmetric deformations of the jaws]. Forum praktikujushhih stomatologov = Forum of practicing dentists, 2013, no. 2 (8), pp. 30–35. (In Russ.)
2. Arutyunov A.S., Shanidze Z.L., Tsareva E.V., Arutyunov S.D. [Prosthodontic treatment of edentulous patients with postoperative mandibular defects of oncological origin]. Stomatologija = Stomatologija, 2018, vol. 97, no. 1, pp. 54–58. (In Russ.)
3. Gilyazetdinov R.L., Vorob'eva M.V., Matytsina T.V. [Features of prosthetic treatment of patients with acquired defects of the maxilla]. Evraziyskiy soyuz uchenyh = The Eurasian Union of Scientists, 2017, no. 10-1 (43), pp. 25–26. (In Russ.)
4. Guyter O.S., Arutjunov S.D., Kozlov S.V. Zubotehnicheskaya kyuveta [Dental flask]. Patent RF, no. 124554, 10.02.2013, Byul. no. 4, pp. 1–2.
5. Guyter O.S., Mitin N.E., Ustyugova A.E., Sorokina M.A. [Etiological factors promoting appearance of defects and deformations of maxillofacial area]. Nauka molodyh (Eruditio Juvenium) = Young Science (Eruditio Juvenium), 2015, no. 4, pp. 91–97. (In Russ.)
6. Egorov I.V., Kochetkova A.Yu., Gus'kov A.V. [Prosthetic treatment of after surgery defect of maxilla and mandibular]. Evrazijskoe Nauchnoe Ob’edinenie = Eurasian Scientific Association, 2016, vol. 1, no.
7. Zheleznaya Yu.K., Zhelezniy S.P. [Complex aftertreatment of patients after osteal and reconstructive operations in maxillofacial area]. Meditsina i obrazovanie v Sibiri = Medicine and Education in Siberia, 2015, no. 1, pp. 28. (In Russ.)
8. Zhelezniy P.A., Zheleznaya Yu.K., Zhelezniy S.P., Zubrilin E.V., Belousov Yu.N. [Clinical examination and rehabilitation of patients in the combined treatment of defects, deformities and anomalies of the facial skull]. Medicinskaya nauka i obrazovanie Urala = Medical science and education of the Urals, 2016, vol. 17, no. 4 (88), pp. 74–79. (In Russ.)
9. Zhidovinov A.V., Mihal'chenko D.V., Sletov A.A., Loktionova M.V. [Treatment and rehabilitation of patients with surround defects mandible]. Klinicheskaya stomatologiya = Clinical dentistry, 2016, no. 2 (78), pp. 63–66. (In Russ.)
10. Klimova T.N., Shemonayev V.I., Shkarin V.V. Ortopedicheskoe lechenie defektov chelyustno-litsevoy oblasti: uchebnoe posobie [Prosthetic treatment of defects in the maxillofacial area: a textbook]. Volgograd, Publishing house VolgGMU, 2013, 92 p.
11. Kozlov S.V., Guyter O.S., Kochurova E.V. [Improvement of the dental flask in the production of non-standard sizes obturators in patients with acquired defects of the maxilla]. Klinicheskaya stomatologiya = Clinical dentistry, 2013, no. 3, pp. 66–70. (In Russ.)
12. Loktionova M.V., Zhidovinov A.V., Zhahbarov A.G., Saltovets M.V., Yumashev A.V. [Rehabilitation of patients with total mandibular defects]. Sovremennaya nauka: aktual'nye problemy teorii i praktiki. Seriya: Estestvennye i tehnicheskie nauki = Modern science: actual problems of theory and practice. Series: Natural and Technical Sciences, 2016, no. 4, pp. 81–83. (In Russ.)
13. Medvedev Yu.A., Basin E.M. [Rehabilitation principles in mandibular osteonecrosis]. Sechenovskiy vestnik = Sechenovsky Herald, 2013, no. 1 (11), pp. 15–19. (In Russ.)
14. Sevtitov A.V., Mitin N.E., Brago A.S., Kotov K.S., Kuznetsova M.Yu., Yumashev A.V., Mikhalchenko D.V., Tikhonov V.E., Shakaryants A.A., Perminov E.S. Osnovy zuboproteznoy tehniki [Fundamentals of dental prosthetics]. Rostov-on-Don, Feniks, 2016, 332 p.
15. Shvartsman M.S., U Tei Saun. Anatomo-fiziologicheskie printsipy konstruirovaniya protezov dlya bezzubyh bol'nyh [Anatomico-physiological principles of designing dentures for toothless patients]. Moscow, TsNIIS, 2015, 24 p.
16. Shumskiy A.V., Melenberg T.V., Ermolovich D.V. [Prosthetic rehabilitation of the maxilla subtotal resection (clinical report]. Vestnik medicinskogo instituta "REAVIZ": reabilitatsiya, vrach i zdorov'e = Herald of the medical institute "REAVIZ": rehabilitation, doctor and health, 2017, no. 6 (30), pp. 142–149.
17. Akparli L.B. Improving the efficiency of orthopedic treatment of patients with complete absence of teeth. Azärbajǧan žurnaly, 2017, no. 1, pp. 17–22.
18. Chigurupati R., Aloor N., Salas R., Schmidt B.L. Quality of life after maxillectomy and prosthetic obturator rehabilitation. J Oral Maxillofac Surg, 2013, no. 71(8), pp. 1471–1478.
19. Kumar S., Yadav R. Prosthetic rehabilitation of a hemimandibulectomy patient. Gen Dent, 2014, no. 62(2), pp. 30–32.
20. Lungu A.E., Lazar M.A., Tonea A., Rotaru H., Roman R.C., Badea M.E. Observational study of the bisphosphonate-related osteonecrosis of jaws. Clujul Med, 2018, no. 91(2), pp. 209–215.
21. Marathe A.S., Kshirsagar P.S. A systematic approach in rehabilitation of hemimandibulectomy: A case report. J Indian Prosthodont Soc, 2016, no. 16(2), pp. 208–212.
22. Mittal M., Sharma R., Kalra A., Sharma P. Form, Function, and Esthetics in Prosthetically Rehabilitated Maxillary Defects. J Craniofac Surg, 2018, no. 29(1), pp. 8–12.
23. Poghosyan Y.M., Hakobyan K.A., Poghosyan A.Y., Avetisyan E.K. Surgical treatment of jaw osteonecrosis in “Krokodil” drug addicted patients. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 2014, vol. 42, no. 8, pp. 1639–1643.
24. Sahu S.K., Motwani B.K., Dani A. Prosthetic rehabilitation of edentulous hemimandibulectomy patient: a clinical report. Clin Case Rep, 2017, no. 5(11), pp. 1739–1742.
25. Sirak S.V., Sletov A.A., Shchetinin E.V., Mikhalchenko D.V. Treatment and rehabilitation of patients with subtotal mandibule defects. Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences, 2015, vol. 6, no. 6, pp. 1803–1810.
26. Vorrasi J.S., Kolokythas A. Controversies in traditional oral and maxillofacial reconstruction. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America, 2017, vol. 29, no. 4, pp. 401–413.
27. Yenisey M., Külünk Ş., Kaleli N. An Alternative Prosthetic Approach for Rehabilitation of Two Edentulous Maxillectomy Patients. Clinical Report. J Prosthodont, 2017, no. 26(5), pp. 483–488.
