Blagoveschensk, Blagoveshchensk, Russian Federation
Blagoveschensk, Blagoveshchensk, Russian Federation
Blagoveschensk, Blagoveshchensk, Russian Federation
The article gives information about the way how the problem of pharmacoresistant neuropathic pain is solved. It presents the definitions of pharmacoresistant neuropathic pain, which makes it possible to accurately identify such patients and to plan tactics for their treatment. Intrathecal opioid analgesia has been used in clinic practice since 1979 and has gained a great popularity till now due to its high analgesic potency. The case of treatment of pharmacoresistant neuropathic pain syndrome of central origin in a patient who had spinal injury and stabilizing spinal surgery is presented. Conservative therapy for 3 years was considered to be ineffective and the patient was implanted with an intrathecal port for long-term opioid therapy. The follow-up period was 6 months. The effect of the procedure allowed the patient to abandon the massive drug therapy, as well as significantly improve the quality of life.
pharmacoresistant neuropathic pain syndrome, intrathecal opioids, intrathecal port, morphine, analgesia.
По определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), нейропатической болью является боль, возникающая непосредственно вслед за повреждением или заболеванием соматосенсорной системы [5]. Болевые синдромы, развивающиеся при поражении периферической нервной системы, относятся к периферической нейропатической боли. Наиболее частыми причинами повреждения периферической нервной системы являются метаболические нарушения, травма, интоксикации, инфекционный процесс, механическое воздействие. Центральная нейропатической боль возникает вследствие повреждения структур ЦНС в результате травмы спинного и головного мозга, компрессионной, сосудистой, пострадиационной миелопатии, ишемического и геморрагического инсульта, рассеянного склероза, опухолевого поражения, воспалительных заболеваний вирусной и бактериальной этиологии, сирингомиелии [2].
По данным многоцентрового клинико-эпидемиологического исследования распространенности нейропатической боли, выполненного в 2008 г. под эгидой Российского общества по изучению боли (РОИБ), встречаемость любой боли у пациентов невролога составила 39%, а нейропатической боли или ее компонента на амбулаторном приеме – 18%. Нейропатическая боль снижает качество жизни пациентов, влияет на физическое и эмоциональное функционирование, мобильность и работоспособность, сопряжена со значительными экономическими затратами. До 21% всех пациентов с хронической болью имеют клиническую депрессию, при этом у части этих больных отмечается вторичное суицидальное поведение [3]. Таким образом, хронический нейропатический болевой синдром является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины.
В литературе все чаще используется термин «фармакорезистентная (или рефрактерная) нейропатическая боль». Под фармакорезистентной нейропатической болью подразумевается нейропатическая боль, которая не поддается лечению, проведенному в соответствующие сроки препаратами с доказанной эффективностью и в адекватных дозах. Шотландский медицинский консорциум приводит следующее описание пациентов с фармакорезистентной нейропатической болью: «пациенты, у которых не удается достичь адекватного уменьшения болевого синдрома, либо пациенты, не переносящие стандартную терапию методами как первого, так и второго ряда». Конкретизируя, боль должна отвечать ряду специфических критериев: продолжительность не менее 6 месяцев; выраженность боли не менее 40 мм по 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкале (ВАШ); отсутствие ответа на стандартную терапию, включающую применение габапентина или прегабалина, трициклического антидепрессанта и третьего, потенциально эффективного препарата (в т.ч. опиоидных анальгетиков, трамадола, ботулинического токсина) [4]. В случае фармакорезистентности нейропатической боли наиболее эффективным и обоснованным является применение интервенционных методик, в том числе интратекальной опиоидной терапии [1].
С момента открытия в 1971 г. опиоидных рецепторов, расположенных в задних рогах спинного мозга, на повестку дня встал вопрос о возможности их непосредственной стимуляции с целью достижения адекватной анальгезии. В середине 1970-х гг. были изучены различные типы опиоидных рецепторов и соответствующие эндогенные лиганды. В 1976 г. исследователями доказано наличие опиоидных рецепторов в спинном мозге приматов, в том же году появились первые сообщения о спинальной анальгезии опиоидами у животных в эксперименте. Позднее последовала серия клинических исследований по изучению эффективности перидурального и интратекального применения морфина. С тех пор методика успешно использовалась для лечения боли, в том числе, хронической боли различного генеза. Преимуществом такого способа является относительно небольшая системная нагрузка при высокой локальной концентрации анальгетика и высокой эффективности [3, 5].
Как известно, боль может возникать под влиянием различных стимулов, на которые развиваются однотипные цепи электрохимических событий, называемые ноцицепцией. Компонентами ноцицепции являются трансдукция (стимуляция первичных болевых рецепторов), трансмиссия (передача возбуждения с периферии в ЦНС), модуляция (преобразование болевого сигнала) и перцепция (восприятие боли головным мозгом). Процесс модуляции происходит на уровне задних рогов спинного мозга, где наблюдается наибольшая концентрация опиоидных рецепторов. Опиоиды при интратекальном введении проникают в вещество спинного мозга и взаимодействуют с этими рецепторами, вызывая ингибирующий модулирующий эффект. Небольшая фракция препарата проникает в жировую клетчатку эпидурального пространства, откуда абсорбируется в системный кровоток и затем связывается с опиоидными рецепторами вышележащих центров головного мозга, приводя к усилению нисходящей тормозной импульсации и способствуя снижению восприятия боли [3].
Возникновение большинства побочных эффектов опиоидных анальгетиков, введенных интратекально, зависит от дозы препарата. Типичными реакциями являются зуд, тошнота и рвота, задержка мочеиспускания и угнетение дыхания. Угнетение дыхания, частота возникновения которого составляет около 3% и зависит от дозы введенного препарата, является самым серьезным побочным эффектом, который может наблюдаться после интратекального введения опиоидов, поэтому на начальном этапе спинальной опиоидной терапии необходим мониторинг жизненно важных функций. Описаны и другие побочные эффекты, которые наблюдаются крайне редко и в большинстве своем являются дозозависимыми, и регрессируют после прекращения действия препарата. Имеются сообщения о развитии сонливости, запоров, гиперальгезии, рецидивировании простого герпеса, возникновении сексуальной дисфункции, расстройствах зрения, нарушении терморегуляции, появлении отеков, аллергических реакций, нарушений сердечного ритма, выпадении волос [2].
В качестве клинического примера предлагаем рассмотреть случай применения интратекальной опиоидной терапии.
Пациент В., 33 г., направлен на консультацию в кабинет интервенционного лечения хронической боли Благовещенской городской клинической больницы в связи с выраженным хроническим нейропатическим болевым синдромом, резистентным к консервативной терапии. В анамнезе: кататравма с компрессионно-оскольчатым переломом С6 и С7 позвонков, по поводу чего было выполнено оперативное вмешательство в объеме резекции тел С5-С6 позвонков, спондилодеза С4-С7 стабилизирующей системой типа «МЭШ» и пластиной «Medtronic» (
После получения информированного согласия выполнены 2 диагностических интратекальных инъекции морфина в дозах 0,5 и 0,7 мг посредством люмбальных пункций с получением положительного ответа в виде регресса болевого синдрома на 80 и 100%, чувства жжения на 50 и 80%, соответственно. Положение пациента – лежа на боку. В асептических условиях под рентгенологическим контролем иглой Tuohy 18G на уровне L4-L5 выполнена пункция интратекального пространства интерламинарным доступом. После получения ликвора полиуретановый катетер 20G заведен на
Через 3 месяца наблюдения пациент отмечал улучшение качества ночного сна, стабилизацию психо-эмоционального состояния, снижение болевого синдрома до 0 баллов по ВАШ и чувства жжения на 20-30% на фоне интратекальной терапии морфином в дозе 0,5-0,7 мг 1 раз в 48-72 часа и дополнительного приема прегабалина 75 мг/сутки и амитриптиллина 25 мг/сутки. Пациент вернулся к занятиям физкультурой и мероприятиям реабилитации, из побочных эффектов отмечал редкие эпизоды задержки мочеиспускания, требующие катетеризации мочевого пузыря.
Таким образом, данное клиническое наблюдение свидетельствует, что интратекальное введение опиоидных анальгетиков – эффективный и достаточно безопасный (при условии соблюдения соответствующих правил) способ лечения хронического болевого синдрома. При оптимальном выборе дозы препарата можно получить адекватный контроль над болью при минимальной частоте возникновения побочных эффектов даже у пациентов с фармакорезистентной нейропатической болью.
1. Zeeliger A., Melnik N.Yu. Continuous uninterrupted intrathecal infusion of opioids as a method of treatment of chronic pain syndrome. Vestnik Tambovskogo universiteta 2008; 8:26–31 (in Russian).
2. Isagulyan E.D., Tomskiy A.A., Shabalov V.A., Gushcha A.O., Dreval' O.N., Konovalov N.A., Kashcheev A.A., Dorokhov E.V., Zaytsev A.M., Kirsanova O.N. Surgical treatment of chronic neuropathic pain syndrome (clinical guidelines). Moscow: Realgrafika; 2016 (in Russian).
3. Timerbaev V.H., Genov P.G., Smirnova O.V. Intrathecal opioid analgesia – state in the world and in the Russian Federation. Anesteziologiya i reanimatologiya 2015; 3:70–75 (in Russian).
4. Churyukanov M.V., Dorokhov E.V. Pharmacoresistant neuropathic pain: Role of proper assessment in the understanding and tactics of correction. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2013; 5(2):84–88 (in Russian). https://doi.org/10.14412/2074-2711-2013-2419
5. Churyukanov M.V., Katushkina E.A. Treatment of neuropathic pain from the standpoint of evidence-based medicine. Consilium medicum. Nevrologiya 2014; 16(2):71–74 (in Russian).
