Зрелая плацента является образованием, расположенным между хориальной и базальной пластинками. Хориальная пластинка со стороны плода покрыта амниотической оболочкой. Основной структурно-функциональной единицей является котиледон, представленный стволовой ворсиной и её разветвлениями. От стволовых ворсин отходят промежуточные, заканчивающиеся терминальными ворсинами. Терминальные ворсины – самая многочисленная разновидность ворсин. Основная их функция – диффузия газов и питательных веществ от матери к плоду. В состав стромы терминальных ворсин входит 5-6 капилляров, они покрыты синцитиотрофобластом. Количественная и качественная оценка терминальных ворсин является одним из диагностических критериев полноценности функции плаценты [2].
В настоящее время используются различные методики анализа морфометрических параметров, характеризующих кровообращение и выраженность обменных процессов в ворсинах. Так, российские исследователи М.Т.Луценко и И.А.Андриевская [3] показали, что при обострении герпетической и цитомегаловирусной инфекции у беременных происходят выраженные изменения в перестройке кровеносного русла в терминальных ворсинках плаценты, увеличивается расстояние между кровеносным сосудом и внутренней поверхностью синцитиотрофобласта, что приводит к недостаточности газообмена [3]. Для морфометрических исследований авторы применили компьютерную цитофотометрию через программу «Photoshop».
А.И.Щеголев и соавт. [5, 6] провели сравнительное морфометрическое изучение терминальных ворсин плаценты при эклампсии с помощью системы анализа изображения на базе микроскопа Axio Imager M1 c использованием программы «AxioVision» (Carl Zeiss). Определяли площадь и периметр терминальных ворсин, их капилляров и синцитиотрофобласта. Выявлено уменьшение размера и снижение показателей васкуляризации терминальных ворсин, особенно при ранней эклампсии, что отражает формирование плацентарной гипоксии. Эти же методы применили Е.А.Дубова и соавт. [1] для оценки состояния терминальных ворсин при плацентарной недостаточности. Было показано, что развитие плацентарной недостаточности сопровождается гипоксией ворсинчатого дерева, что проявляется уменьшением размеров терминальных ворсин, снижением числа и площади сечения их капилляров.
В.С.Потаркина [4] изучала патоморфологию ворсин и сосудистого русла плаценты при малокровии, выявила снижении васкуляризации, снижение диаметра сосудов терминальных ворсин. Морфометрию осуществляли на микропрепаратах с помощью световой микроскопии при увеличении ×400.
M.Egbor et al. [7]. и T.O.Junaid et al. [8] изучали сосуды плацент от физиологически развивавшейся беременности и от беременности, осложненной задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). Готовили срезы плацентарных отливок, окрашивали антителами CD34, способствующими выявлению эндотелиоцитов. Стереологически оценивали морфометрические параметры конечных и промежуточных ворсин, установили микрососудистую регрессию и экстремальную гиповаскуляцию в сосудах плацент при беременности, осложненной ЗВУР. Позже в 2017 г. T.O.Junaid et al. [9] с той же целью использовали радиационно-пластические сетки, которые сканировали c помощью microCT (микрокомпьютерной томографии).
G.Rath et al. [11] методом электронно-микроскопического исследования ультратонких срезов установили уменьшение периметра стромальных капилляров третичных ворсинок плаценты, как у активных, так и у пассивных курящих беременных женщин.
R.Rossi et al. [12] с помощью электронной микроскопии и программного обеспечения iTEM (Germany) исследовали параметры терминальных ворсинок в случаях диабета во время беременности в сравнении с плацентами, полученными от женщин с физиологической беременностью. Определили расширение поверхности эндотелия сосудов и увеличение расстояния сосудов от базальной мембраны у беременных женщин с диабетом.
M.Lelić et al. [10] методом стереологического анализа терминальных ворсин в плацентах матерей с анемией установили увеличение капилляров терминальных ворсин по сравнению с контрольной группой.
Особый интерес представляют изменения терминальных ворсин плаценты, осуществляющих процессы обмена между кровью матери и плода при недоношенности.
Целью нашего исследования было морфометрическое изучение состояния терминальных ворсин плацент, полученных от родильниц, беременность которых завершилась преждевременно.
Материалы и методы исследования
Работу проводили на базах Хабаровского филиала ДНЦ ФПД – Научно-исследовательского института охраны материнства и детства и патологоанатомического отделения Перинатального центра министерства здравоохранения Хабаровского края. Объектом исследования явились 13 плацент от родильниц, беременность которых завершилась преждевременно на сроке гестации 30-36 недель (основная группа). Группу сравнения составили 35 плацент, полученные от родильниц с неосложненным течением беременности, родивших доношенных детей. При отборе плацент для проведения этой работы исключили случаи с плацентами, инфицированными перинатально-значимыми инфекциями по результатам предварительных исследований методом ПЦР. Проведено макроскопическое, гистологическое, морфометрическое исследование плацент. После макроскопического изучения последов из плодовой зоны плаценты вырезали фрагменты ткани, которые фиксировали в 10% нейтральном формалине. Гистологическое исследование проводили на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Морфометрию осуществляли при помощи системы анализа изображения на базе микроскопа Carl Zeiss с использованием программы «Axio Imager». На фотографии микропрепарата плаценты рассматривали 5-12 полей зрения с терминальными и, частично, с промежуточными ворсинами. С помощью программного обеспечения производили подсчет ворсин в каждом поле зрения, их площадь, периметр, горизонтальный и вертикальный размеры, количество капилляров и их расстояние по отношению к синцитиотрофобласту.
Проведен анализ результатов морфологических исследований. Плацентарно-плодовый коэффициент (ППК) вычисляли по таблице соотношения массы плода и массы плаценты в различные сроки беременности согласно методическим рекомендациям «Патологоанатомическая диагностика заболеваний последа» под. ред. А.М.Чарного (2001). Результаты исследования обработаны с помощью программы Statistica for Windows 6.0. Статистический анализ полученного материала проводился на основе стандартных методов вариационной статистики. Для определения достоверности различий использовали непарный критерий t (Стьюдента). При сравнении частоты альтернативного распределения признаков использовали точный критерий Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение
Морфологическое исследование плацент основной группы показало несоответствие сроку гестации в 100% случаев, уменьшение количества терминальных ворсин, патологическую незрелость, диссоциированное созревание ворсин хориона, преобладание промежуточных незрелых дифференцированных ворсин, располагающихся близко друг к другу, нарушение ветвления (табл. 1). Такие изменения приводят к снижению диффузионной способности плацент, способствуют замедлению роста тела плода и массы основных органов с развитием хронической внутриутробной гипоксии, дефициту массы тела. В плацентах от родильниц с недоношенной беременностью гипоплазия была установлена в 38,5% случаев. В ответ на развитие внутриутробной гипоксии возникают компенсаторно-приспособительные реакции, за счет чего частично компенсируется неблагоприятное воздействие гипоксии приростом массы, гиперплазия плаценты была установлена в 23,0% случаев. В группе сравнения ППК составил от 0,13 до 0,16 в 100% случаев, что соответствует показателям при доношенной беременности.
Вся структура ворсин подчинена одной цели: увеличению площади контактов эритроцитов плода с омывающей материнской кровью. В основной группе синцитиальный покров ворсин был истончен. Ворсинчатый цитотрофобласт отсутствовал. Отмечался компенсаторный ангиоматоз, просвет капилляров расширен, переполнен эритроцитами. Ангиоматоз незрелых ворсинок сопровождается геморрагическими нарушениями в виде тромбоза межворсинчатого пространства и инфарктов ворсинчатого дерева, острой плацентарной недостаточностью. Последняя в основной группе диагностирована в 46,1% случаев, в группе сравнения – в 5,7% (p=0,001).
Таблица 1
Патоморфологические изменения в плацентах от родильниц с доношенной и недоношенной беременностью (%)
|
Патологические изменения |
Основная группа (n=13) |
Группа сравнения (n=35) |
p |
|
Несоответствие сроку гестации |
100,0 |
0 |
0,0000*** |
|
Гипоплазия плаценты |
38,5 |
0 |
0,0001*** |
|
Гиперплазия плаценты |
23,0 |
0 |
0,0034** |
|
Острая плацентарная недостаточность |
46,1 |
5,7 |
0,0010** |
|
Хроническая плацентарная недостаточность |
92,3 |
8,6 |
0,0000*** |
|
Аномалии формы плаценты (ободок), прикрепления пуповины (оболочечное, краевое), оболочек (перетяжка) |
92,3 |
22,9 |
0,0000*** |
|
Выраженные инволютивно-дистрофические изменения: фибриноидные некрозы, псевдоинфаркты, кальцификаты |
84,6 |
40,0 |
0,0055* |
|
Плацентит |
7,7 |
0 |
0,9070 |
|
Хориоамнионит |
46,1 |
35,4 |
0,4853 |
|
Децидуит |
53,8 |
22,9 |
0,0397 |
|
Лейкоцитарная инфильтрация в оболочках, в межворсинчатом пространстве, в стенках сосудов |
38,5 |
34,3 |
0,7474 |
Примечание: * – p<0,01; ** – p<0,005; *** – p≤0,0001.
В большинстве терминальных ворсин выявлены ворсины незрелого и нефункционального характера. Материнская кровь не омывает сближенные ворсины, это так называемые «афункциональные зоны». Объем материнской крови уменьшен, развивается гипоксия, нарушается гемостаз, имеют место тромбозы и кровоизлияния в межворсинчатом пространстве, сосудах и оболочках, ишемические инфаркты. Признаки хронической плацентарной недостаточности выявлены в 92,3% случаев в основной группе, в группе сравнения – в 8,6% (p<0,0001).
В основной группе в 92,3% случаев выявлены аномалии формы плаценты (ободок), прикрепления пуповины (оболочечное, краевое), оболочек (перетяжка), что в 4,0 раза чаще, чем в группе с доношенной беременностью (p<0,0001). В плацентах основной группы в 2,1 раза чаще, чем в группе сравнения обнаруживали инволюционно-дистрофические изменения: фибриноидные некрозы, псевдоинфаркты, кальцификаты (p<0,001). При изучении показателей, характеризующих воспалительные изменения, достоверной разницы в сравниваемых группах не установлено.
По результатам морфометрического анализа гистологических препаратов плацент женщин, чья беременность окончилась преждевременно, установлены отклонения изученных показателей от параметров плацент женщин с доношенной беременностью (табл. 2). Наиболее высокие значения площади, вертикального размера и периметра терминальных ворсин обнаружены в плацентах женщин, родивших недоношенных детей. Среднее значение площади поперечного сечения ворсин в основной группе составляет 2754,0±427,8 мкм², что в 1,4 раза больше аналогичного показателя плацент от доношенных беременностей (p<0,05). Средние значения вертикального размера (57,968±4,2 мкм²) и периметра (203,217±14,7 мкм²) основной группы в 1,2 раза превышали соответствующие показатели группы сравнения (p<0,05 в обоих случаях).
Таблица 2
Морфометрическая характеристика терминальных ворсин при недоношенной и доношенной беременности
|
Изучаемые показатели терминальной ворсины |
Плаценты |
Достоверность различия |
|||
|
Недоношенная беременность (n=13) |
Доношенная беременность (n=35) |
||||
|
Среднее значение |
Стандартная ошибка |
Среднее значение |
Стандартная ошибка |
||
|
Площадь |
2754,027 |
427,853 |
1929,506 |
181,157 |
0,041808* |
|
Вертикальный размер |
57,968 |
4,2095 |
47,848 |
2,2646 |
0,029677* |
|
Горизонтальный размер |
59,645 |
4,7732 |
52,062 |
2,2482 |
0,112324 |
|
Периметр |
203,217 |
14,7196 |
168,519 |
7,5324 |
0,027526* |
|
Количество сосудов |
4,634 |
0,2870 |
5,744 |
0,0962 |
0,000021** |
|
Расстояние большинства сосудов от синцитиотрофобласта |
1,717 |
0,1426 |
1,015 |
0,0314 |
0,000045** |
Примечание: * – p<0,05; ** – p<0,00005.
Отмечается бедность кровеносными сосудами терминальных ворсин при недоношенности. Доля капилляров в терминальных ворсинах плацент основной группы (4,6) была достоверно меньше количества капилляров в ворсинах плацент группы сравнения (5,7), а расстояние большинства капилляров ворсин от синцитиотрофобласта в основной группе (1,7) было достоверно больше, чем в группе сравнения (1,0).
Уменьшение содержания сосудов в общем объеме резорбционных ворсин и увеличение расстояния между кровью матери и плода ведет к недостаточности газообмена, к гипоксии. Увеличение средних значений площади поперечного сечения, вертикального размера и периметра терминальных ворсин способствует расширению площади газообмена между кровью матери и плода, что можно рассматривать, как компенсаторную реакцию. Узнать морфометрические показатели терминальных ворсин плаценты при физиологически протекающей беременности на разных сроках гестации и сравнить с полученными нами параметрами терминальных ворсин при недоношенной беременности не представляется возможным. Несмотря на это, можно заключить, что при недоношенной беременности в терминальных ворсинах плаценты, ответственных за обменные процессы между кровью матери и плода, имеются структурно-функциональные изменения, ведущие к снижению газообмена и питания плода. Это ограничивает способность плаценты удовлетворять потребностям плода на поздних сроках беременности и может явиться причиной невынашивания.
Выводы
- Морфологический анализ плацент от женщин с недоношенной беременностью показал несоответствие состояния плацент сроку гестации, уменьшение количества терминальных ворсин, патологическую незрелость, диссоциированное созревание ворсин хориона, преобладание промежуточных незрелых дифференцированных ворсин, располагающихся близко друг к другу, нарушение ветвления, геморрагические нарушения.
- Количество капилляров в терминальных ворсинах плацент при недоношенности уменьшено, а расстояние большинства сосудов от синцитиотрофобласта увеличено, это отражает состояние плацентарной гипоксии и может явиться причиной преждевременного прерывания беременности.
- Средние значения площади сечения, вертикального размера и периметра терминальных ворсин при недоношенной беременности увеличены по сравнению с аналогичными показателями в плацентах от доношенных беременностей, это способствует повышению площади газообмена и можно рассматривать как компенсаторную реакцию на тканевом уровне.
- Микроморфометрический анализ помогает объективно оценить степень патологических изменений в терминальных ворсинах плаценты, дать прогноз развития ребенка.
