Введение
Самыми распространенными стоматологическими заболеваниями являются кариес зубов и болезни пародонта (в РФ ― 80 %) [18―20]. В 99,9 % изменения в пародонтальных тканях выявляются у людей старше 40 лет [4, 5, 10, 11, 21]. Согласно данным ВОЗ (2000 г.), уровень заболеваний пародонта составляет от 5 до 45 %, а интактный пародонт встречается лишь в 2–10 % случаев. Таким образом, можно говорить о том, что распространенность заболеваний пародонта в целом по миру составляет в среднем 94,3 % [29]. Впервые классификацию заболеваний пародонта создал итальянский врач Girolamo Cardano. В публикации от 1562 г. он упоминает тип заболевания, которое возникает у пациентов с возрастом и ведет к прогрессирующему ослаблению и выпадению зубов [6]. В Международной классификации стоматологических заболеваний (ICD-DA, WHO 1995) пародонтит рассматривается в разделе К05 ― Гингивит и болезни пародонта [12]. Высокая распространенность среди пожилого населения связана с морфологическими и физиологическими изменениями в челюстно-лицевой системе. Причинами этого являются длительное неблагоприятное воздействие микроорганизмов зубной бляшки и их токсинов, наличие острых краев кариозной полости, реставраций, ортопедических конструкций и других травмирующих факторов на слизистую оболочку альвеолярного отростка [8]. С возрастом воспалительные процессы в тканях пародонта чаще носят вторичный характер вследствие функциональных нарушений, соматических заболеваний и вредных привычек. В последние годы наблюдается тенденция к росту числа случаев пародонтита у лиц молодого возраста. В процессе длительного изучения причин возникновения и поддержания воспалительного процесса в тканях пародонта было выдвинуто много теорий, однако почти все ученые с большой уверенностью признают главенствующую роль двух факторов ― это микроорганизмы и защитные функции иммунитета. Например, Антони ван Левенгук (1623—1783) с помощью изобретенного им микроскопа первый обнаружил бактериальную флору рта, также на его рисунках были изображены оральные спирохеты и бациллы [30]. Низкий уровень гигиены полости рта является главным фактором в образовании зубной бляшки и биопленки, которые состоят из специфической микрофлоры и обладают высоким пародонтопатогенным потенциалом, это и есть основной фактор этиологии в возникновении воспалительных процессов в тканях пародонта. Макрофаги, лимфоциты и тучные клетки реагируют на любые изменения со стороны внешней среды при постоянном движении к поверхности десны, активируя защитные механизмы. Развитие пародонтита сопровождается образованием вдоль корня наслоений минерализованных зубных отложений [2]. Основная задача врача на всех этапах лечения воспалительных заболеваний пародонта состоит в эффективном удалении зубных отложений. Для удаления твердых зубных отложений в пародонтологии применяются электромеханические методы с помощью ультразвуковых, порошкоструйных аппаратов [15, 22, 23, 31], а также обязательно с дополнительной обработкой ручными кюретами. Для успешного выполнения данных манипуляций необходимо соблюдать следующие условия: не устанавливать острие инструмента перпендикулярно оси зуба, не оказывать давления инструментом на поверхность, не использовать аппарат без водяного охлаждения. Рабочая часть всех инструментов должна располагаться под острым углом к поверхности зуба, иначе возможно повреждение эмали [9]. Это достаточно травматичные и агрессивные способы. Если в однородных материалах ультразвуковые вибрации однородны, то уже в пломбированных зубах ситуация будет иная. По физическим свойствам пломбировочные материалы отличаются от тканей зуба [17] и во время прохождения ультразвуковой колебательной волны вибрации, которые испытывают эти материалы, будут разными. Такое несоответствие вызывает своеобразный конфликт на границе пломбировочного материала и твердых тканей зуба [15]. В результате связывающий компонент между данными средами разрушается, что становится частой причиной нарушения краевого прилегания и “выпадения пломбировочного материала”. При проведении механического («ручного») способа, который осуществляется с помощью набора специальных инструментов, кюрет [16], структура любого пломбировочного материала подвергается изменениям границы между пломбировочным материалом и твердыми тканями зуба. Также стоит отметить, что при развитии воспалительного процесса в тканях пародонта в несколько раз увеличивается количество десневой жидкости [27], что оказывает существенное влияние на состояние пломбировочного материала в момент постановки пломбы и дальнейший период ее эксплуатации. На сегодняшний день отсутствуют стандарты выбора оптимального пломбировочного материала при лечении пришеечного кариеса для пациентов с заболеваниями пародонта, что сказывается на снижении срока службы пломбы и ухудшении клинических и эстетических характеристик реставраций, требующих дальнейшей коррекции, а возможно и повторного пломбирования [1].
Цель исследования ― обоснование выбора пломбировочного материала при лечении пришеечного кариеса у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта с использованием кюретажа десны.
Материалы и методы
69 зубов были удалены по хирургическим показаниям у пациентов в возрасте от 50 до 70 лет. Для имитации кости зубы были зафиксированы в гипс, из силиконовой массы моделировалась десна. Препарирование проводилось согласно рекомендациям А.И. Николаева, Л.М. Цепова методами «профилактического расширения» и «биологической целесообразности» соответствующими материалами [16]. В пришеечной области твердосплавным шаровидным бором ISO № 500314001006014 были искусственно отпрепарированы кариозные полости зуба и, согласно инструкции производителя, запломбированы следующими пломбировочными материалами: светоотверждаемым компомерным пломбировочным материалом, гибридным композитом светового отверждения, гибридным стеклоиономерным цементом тройного отверждения. Полирование проводилось с помощью дисков (трех степеней абразивности) и резиновых головок [3, 13, 24, 26]. Исследуемые образцы хранились при температуре 37 °С в изотоническом растворе, имитирующем условия полости рта. Через 5 суток после проведения пломбирования полостей было проведено удаление над- и поддесневых зубных отложений с помощью ультразвукового аппарата мини-пьезон фирмы EMS и механической обработки кюретами согласно протоколу, разработанному Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ [7]. После этого все зубы были извлечены из гипса и силиконовой массы. Края пломб были изолированы (отступая на 1 мм) изоляционным лаком контрастного цвета. Дополнительно поверхности зуба были погружены в воск с целью ограничения возможного проникновения красителя через имеющиеся на зубах кариозные полости и верхушечные отверстия корневых каналов. Далее образцы были помещены в раствор Эозина-Б на 2 часа при температуре 37 °С. После экспозиции в растворе красителя зубы промывали, высушивали и проводили их продольный распил по центру пломбы. Продольные распилы всех зубов были зафиксированы операционным микроскопом фирмы Leica M320 M320 [28] при 40-кратном увеличении. Визуальную оценку краевой проницаемости пломбировочного материала всех зубов по группам проводили с применением 5-балльной системы KheraS.C., ChanK.C. [25]: 0 ― отсутствует; 1 ― по эмалевому краю; 2 ― до эмалево-дентинного соединения; 3 ― за пределами эмалево-дентинного соединения; 4 ― соответствует дну кариозной полости.
Результаты исследования и их обсуждение
Таблица 1
Краевая проницаемость различных классов реставрационных пломбировочных материалов после проведения профессиональной гигиены полости рта и закрытого кюретажа, %
Table 1. Edge permeability of different classes of restorative filling materials as a result of professional oral hygiene procedure and closed curettage, in %
|
материалы
5-балльная система KheraS.C., ChanK.C. |
Светоотверждаемый компомерный пломбировочный материал |
Гибридный композит светового отверждения |
Гибридный стеклоиономерный цемент тройного отверждения |
|
0 |
26 |
9 |
0 |
|
1 |
35 |
52 |
13 |
|
2 |
35 |
26 |
57 |
|
3 |
4 |
13 |
13 |
|
4 |
0 |
0 |
17 |
По полученным результатам, представленным в табл. 1, можно сказать, что наилучшие показатели адаптивности пломбировочного материала к тканям зуба получены у светоотверждаемого компомерного пломбировочного материала: в 26 % случаев не выявилась краевая проницаемость пломбировочного материала. Одинаковое соотношение результатов были получены в отношении окрашивания эмалевого края и проникновения красителя до эмалево-дентинного соединения, что составляло 35 % в обоих случаях [14]. При этом данных, соответствующих краевой проницаемости на уровне дна кариозной полости (4 балла), не выявлено и всего 4 % испытуемых образцов получили оценку 3 балла.
Оценка краевой проницаемости гибридного композита светового отверждения показала более плохую краевую адаптацию материала к твердым тканям зуба после проведения кюретажа: лишь в 9 % случаев краевая проницаемость отсутствовала. Степень окрашивания по эмалевому краю с оценкой 1 балл составила 52 %. Не выявлено было у данного материала окрашивания, соответствующего дну кариозной полости. Однако оценки 2 и 3 балла получили образцы в 26 и 13 % соответственно.
Наиболее выраженные нарушения краевой проницаемости и наихудшая адаптация к тканям зуба получены у гибридного стеклоиономерного цемента тройного отверждения. У всех исследуемых образцов в 100 % наблюдалось проникновение красителя за края искусственной полости. По 1 баллу получили всего 13 % образцов. Окрашивание дна искусственной полости выявлено в 17 % случаев. В 2 и 3 балла были оценены 57 и 13 % образцов соответственно.
Вывод
Наилучшие результаты получил светоотверждаемый компомерный пломбировочный материал: в 26 % случаев вообще не выявились краевая проницаемость пломбировочного материала и ни одного случая окрашивания дна полости. У него была отмечена лучшая сопротивляемость к воздействию травматичных и агрессивных факторов. У композита светового отверждения окрашивание дна искусственной полости не выявлено, однако полностью отсутствовала проницаемость лишь у 9 % исследуемых образцов. У гибридного стеклоиономерного цемента тройного отверждения наблюдалось наибольшее проникновение красителя за края искусственной полости (87 % случаев), а окрашивание дна искусственной полости выявлено в 13 % случаев. У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в пришеечной области оптимально применять светоотверждаемый компомерный пломбировочный материал с обязательным соблюдением этапов препарирования, пломбирования и полировки.
