Blagoveschensk, Blagoveshchensk, Russian Federation
Blagoveschensk, Blagoveshchensk, Russian Federation
Blagoveschensk, Blagoveshchensk, Russian Federation
Radiochastotnaya ablyaciya nadlopatochnogo nerva – sovremennyy i perspektivnyy metod upravleniya hronicheskim bolevym sindromom v plechevom sustave. V rabote predstavleny rezul'taty primeneniya dannoy protivobolevoy procedury u 18 pacientov: 11 zhenschin (61,2%) i 7 muzhchin (38,8%) v vozraste ot 53 do 82 let (sredniy vozrast – 67 let). Dlya ocenki intensivnosti boli ispol'zovali vizual'no-analogovuyu shkalu, dlya ocenki ob'ema aktivnyh dvizheniy – abdukcionnyy test Dauborna. V techenie 3 mesyacev polozhitel'nyy rezul'tat sohranyalsya u 16 pacientov (89%). Byl sdelan vyvod ob effektivnosti v kratkosrochnoy perspektive i bezopasnosti radiochastotnoy ablyacii nadlopatochnogo nerva. Ee mozhno rassmatrivat' kak metod vybora pri hronicheskom bolevom sindrome v plechevom sustave, rezistentnom k kompleksnoy konservativnoy terapii i lokal'nym in'ekciyam glyukokortikoidov.
radiochastotnaya ablyaciya, plechevoy sustav, hronicheskiy bolevoy sindrom, nadlopatochnyy nerv
Болевой синдром в плечевом суставе является второй по частоте причиной обращения за первичной медицинской помощью среди всех мышечно-скелетных заболеваний [9]. Распространенность данной патологии среди взрослого населения по данным нескольких популяционных исследований составляет 4-7%. Этот показатель имеет тенденцию к росту в возрастном аспекте, увеличиваясь от 3-4% в возрасте 40-45 лет до 17-20% в возрасте 55-65 лет [5]. Регистрируемая в центрах первичной медицинской помощи ежегодная заболеваемость составляет 15 новых случаев на 1000 пациентов [8].
Основной причиной болевого синдрома у пожилых людей являются воспалительные и дегенеративно-дистрофические изменения периартикулярных тканей и, в первую очередь, окончаний сухожилий ротаторов вращательной манжетки плеча – энтезисов [3]. В структуре заболеваний ротаторов вращательной манжеты энтезопатии и тендиниты составляют более 85%. Другой значимой причиной болей в плече (10-15%) является остеоартроз плечевого сустава. Этиология дегенеративно-дистрофических заболеваний многофакторная и проявляется плейотропностью поражения плечевого сустава [5, 7].
В ряде случаев системная (нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, хондропротекторы) и локальная фармакотерапия (инъекция местных анестетиков и глюкокортикоидов в очаг воспаления) оказывается недостаточно эффективной, либо осложняется развитием побочных эффектов [2, 6]. Эндопротезирование плечевого сустава – эффективная и достаточно востребованная хирургическая технология в лечении заболеваний и повреждений сустава, однако отдаленные неудовлетворительные результаты данного метода составляют 68% у определенных категорий пациентов [4], а частота встречаемости осложнений продолжает оставаться высокой и колеблется от 14,5 до 37% [1].
В связи с этим возникает необходимость поиска и применения новых эффективных и малоинвазивных методов управления болевым синдромом в плечевом суставе, одним из которых является радиочастотная абляция (РЧА) надлопаточного нерва [10].
Надлопаточный нерв (n. suprascapularis) образуется из верхнего ствола плечевого сплетения (корешки С5 и С6) и является смешанным. Он иннервирует надостную, подостную мышцы и обеспечивает около 70% сенсорной иннервации плечевого сустава (задняя и верхняя части суставной капсулы, акромиально-ключичный сустав, субакромиальная бурса), уже давно являясь объектом интервенционных вмешательств [12, 14]. Блок надлопаточного нерва впервые был описан H.M.Wertheim и E.A.Rovenstine в 1941 году и в настоящее время широко применяется американскими и европейскими специалистами различного профиля (анестезиологами, ортопедами-травматологами, ревматологами, алгологами) для контроля послеоперационной аналгезии, острой и хронической боли в плечевом суставе [15]. Радиочастотное воздействие на надлопаточный нерв – относительно новая процедура. Главными преимуществами РЧА перед методиками химического невролиза являются:
- контроль размера зоны воздействия за счет постоянного мониторинга нагревания и электрического сопротивления тканей на конце канюли;
- подтверждение корректного положения канюли методом электростимуляции;
- меньшая частота осложнений;
- возможность многократного проведения процедуры [14].
Подавляющее большинство специалистов используют РЧА надлопаточного нерва в импульсном режиме, опасаясь осложнений термической абляции, таких как парез/плегия верхней конечности, неврит, образование невромы [13]. И если последние два очень маловероятны, то моторный дефицит той или иной степени непременно сопровождает термическое поражение любого смешанного нерва, каковым является n. suprascapularis. Однако абдукция и внешнее вращение плеча не зависят исключительно от надостной и подостной мышц. В абдукции участвуют средняя и передняя порции дельтовидной мышцы, а так же передняя зубчатая мышца. В дополнение к подостной во внешнем вращении задействована задняя порция дельтовидной мышцы [14]. В работе T.T.Simopoulos et al. [14] была продемонстрирована эффективность и безопасность термической абляции у пациентов, для которых предшествующие блок надлопаточного нерва метилпреднизолоном и импульсная РЧА вызывали уменьшение болевого синдрома в плече на срок не более 2 месяцев.
Под нашим наблюдением в течение 6 месяцев находилось 18 пациентов: 11 женщин (61%) и 7 мужчин (39%) в возрасте от 53 до 82 лет (средний возраст – 67 лет) с выраженным болевым синдромом в плечевом суставе, резистентным к комплексной консервативной терапии и локальным инъекциям глюкокортикоидов. Нозологическое распределение выглядело следующим образом:
- субакромиальный бурсит (n=9);
- посттравматический остеоартроз (n=5);
- тендинит мышц вращательной манжеты (n=3);
- метастатическое поражение лопатки (n=1).
У пациентов определяли выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в движении до лечения, а также через 1, 3 и 6 месяцев после его проведения. В аналогичные сроки для оценки объема активных движений использовали абдукционный тест Дауборна – дугообразное отведение и подъем руки вверх через сторону во фронтальной плоскости.
До выполнения РЧА под инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина всем пациентам был выполнен диагностический блок надлопаточного нерва в условиях УЗ-контроля (сканер Mindray М7, трансдьюсер С5-2s). В положении пациента сидя визуализировали вырезку лопатки, надлопаточные нерв и артерию в надостной позиции. После позиционирования спинальной иглы 22G перпендикулярно ходу надлопаточного нерва вводили 2 мл 0,75% раствора ропивакаина. Спустя 30 минут исследовали степень аналгезии в процентах от исходной интенсивности боли и двигательную функцию с акцентом на мышцах, иннервируемых надлопаточным нервом (для надостной мышцы – абдукция, для подостной – внешнее вращение). У всех пациентов был получен положительный результат – регресс болевого синдрома более чем на 50% от исходного и отсутствие моторного дефицита при выполнении целевых движений.
РЧА проводили по методике, аналогичной блокаде. Корректное положение прямой канюли 21G (100 мм, активный наконечник 10 мм, Cosman Medical) к надлопаточному нерву определялось чувствительной (50 Гц) и двигательной (2 Гц) стимуляцией. Типичный болевой паттерн и парестезии, охватывающие плечевой сустав и плечо, вызывались при сенсорной стимуляции в диапазоне напряжения 0,1-0,4 В. Моторная стимуляция приводила к сокращениям надостной и подостной мышц, фиксируемым сначала ультрасонографически, а затем и визуально в диапазоне 0,7-1,5 В, при этом обязательным условием было отсутствие сокращений мышечных групп плеча, предплечья и кисти. Далее проводилась РЧА (генератор Cosman G4, режим Thermal RF, температура 80ºС, экспозиция 2 минуты) с последующим введением 7 мг бетаметазона с целью профилактики неврита. Спустя 2 часа после процедуры пациенты отпускались домой с рекомендациями по выполнению комплекса ЛФК.
Исход процедуры оценивался следующим образом:
- хороший – регресс болевого синдрома на 50-90% в движении, отсутствие боли в покое, отмена анальгетиков, значительное увеличение объема активных движений;
- удовлетворительный – регресс боли на 25-50% в движении, минимально выраженный болевой синдром в покое, умеренное увеличение объема активных движений, сокращение дозы анальгетиков;
- неудовлетворительный – отсутствие эффекта.
Результаты наблюдений показали хороший исход через 1 месяц у 18 (100%) пациентов. Через 3 месяца хороший исход отмечался у 10 пациентов (56%), удовлетворительный – у 6 (33%), неудовлетворительный – у 2 (11%). В свою очередь, через 6 месяцев у подавляющего числа исследуемых болевой синдром возобновился с прежней интенсивностью, и только 4 пациента (22%) оценивали эффект от процедуры, как удовлетворительный.
Определение выраженности болевого синдрома по ВАШ (рис. 1) и оценка объема активных движений с использованием абдукционного теста Дауборна (рис. 2) отразили положительную динамику, наиболее выраженную через 1 месяц после проведения РЧА надлопаточного нерва.
Важно заметить, что осложнений (инфекция, кровотечение, пневмоторакс) за период наблюдения у пациентов не отмечалось; наблюдался один случай длительного дискомфорта (до 2 недель) в зоне РЧА, который постепенно регрессировал на фоне терапии нестероидными противовоспалительными средствами. Ни у одного из пациентов не было зафиксировано двигательного дефицита.
Таким образом, абляция надлопаточного нерва является эффективной в краткосрочной перспективе и безопасной противоболевой процедурой, которую можно рассматривать как метод выбора при неэффективности комплексной консервативной терапии и локальных инъекций глюкокортикоидов, а также при наличии противопоказаний к оперативному лечению. Как и в случае с любой другой нейродеструктивной методикой, для получения оптимальных клинических результатов и минимизации осложнений необходимы тщательный отбор пациентов и соблюдение алгоритмов безопасности.
1. Gyul'nazarova S.V., Mamaev V.I., Zubareva T.V. Oslozhneniya pri endoprotezirovanii plechevogo sustava u pacientov s zastarelymi perelomami i perelomo-vyvihami proksimal'nogo otdela plechevoy kosti // Geniy ortopedii. 2016. №1. S.48–51. doi: 1018019/1028-4427-2016-1-48-51
2. Isaykin A.I., Chernenko A.A. Prichiny i lechenie boli v pleche // Medicinskiy sovet. 2013. №13. S.20–26. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2013-12-20-26
3. Kirillova E.R., Habirov R.A. Ul'trazvukovye proyavleniya patologii suhozhiliy plechevogo sustava // Prakticheskaya medicina. 2012. №8(64). C.94–96.
4. Nenashev D.V., Varfolomeev A.P., Maykov S.V. Analiz otdalennyh rezul'tatov endoprotezirovaniya plechevogo sustava // Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2012. №2(64). S.71–78. https://doi.org/10.21823/2311-2905-2012--2-71-78
5. Saks L.A., Yudin V.A., Shvecov V.V. Ambulatornaya hirurgicheskaya pomosch' pri bolyah v pleche. Novye aspekty patogeneza i lecheniya // Vestnik Nacional'nogo mediko-hirurgicheskogo Centra im. N.I.Pirogova. 2013. T.8, №1. C.46–51.
6. Slobodskiy A.B., Badak I.S. Endoprotezirovanie plechevogo sustava // Geniy ortopedii. 2011. №4. S.71–76.
7. Shamsutdinova N.G., Kirillova E.R. Adgezivnyy kapsulit plecha // Prakticheskaya medicina. 2013. №1-2(69). S.138–140.
8. Shostak N.A., Klimenko A.A. Boli v plechevom sustave – podhody k diagnostike i lecheniyu // Klinicist. 2013. T.7, №1. S.60–63. https://doi.org/10.17650/1818-8338-2013-1-60-63
9. Shostak N.A., Pravdyuk N.G., Kondrashov A.A. Bolevoy sindrom v pleche v praktike internista // Lechebnoe delo. 2015. №4. S.53–58.
10. Bone M.E., Armstrong A., Bashir I., Haynes J. Thermal Radiofrequency Denervation of the Suprascapular Nerve for Chronic Shoulder Pain // Shoulder and Elbow. 2013. Vol.5. P.226–230. https://doi.org/10.1111/sae.12026
11. Bryant D., Litchfield R, Sandow M, Gartsman GM, Guyatt G, Kirkley A. A comparison of pain, strength, range of motion, and functional outcomes after hemiarthroplasty and total shoulder arthroplasty in patients with osteoarthritis of the shoulder. A systematic review and meta-analysis // J. Bone Jt Surg. Am. 2005. Vol.87, №9. R.1947–1956.
12. Fernandes M.R., Barbosa M.A., Sousa A.L., Ramos G.C. Suprascapular nerve block: important procedure in clinical practice. Part 2 // Rev. Bras. Reumatol. 2012. Vol.52, №4. P.616–622.
13. Liliang P.C., Lu K., Liang C.L., Tsai Y.D., Hsieh C.H., Chen H.J. Pulsed radiofrequency lesioning of the suprascapular nerve for chronic shoulder pain: a preliminary report // Pain Med. 2009. Vol. 10, №1. R.70–75. doi: 10.1111/j.1526-4637.2008.00543.x
14. Simopoulos T.T., Nagda J., Aner M.M. Percutaneous radiofrequency lesioning of the suprascapular nerve for the management of chronic shoulder pain: a case series // J. Pain Res. 2012. №5. P.91–97. doi: 10.2147/JPR.S29864
15. Waldman S.D. Atlas of Interventional Pain Management, 4th Edition. Saunders, 2014. 952 r.
