, Russian Federation
Yalta, Simferopol, Russian Federation
employee from 01.09.2011 until now
Simferopol', Simferopol, Russian Federation
Yalta, Simferopol, Russian Federation
Cel' issledovaniya – izuchit' vliyanie sezonov goda na rezul'taty sanatorno-kurortnoy medicinskoy reabilitacii (SKMR) bol'nyh bronhial'noy astmoy (BA) na Yuzhnom beregu Kryma (YuBK). V issledovanie byli vklyucheny 518 pacientov s BA, proshedshih kurs SKMR na YuBK, iz nih 129 chelovek – zimoy, 139 – vesnoy, 116 – letom i 133 bol'nyh – osen'yu. Vse pacienty proshli obsledovanie i poluchili kompleksnuyu SKMR. Metody reabilitacii byli odinakovy, za isklyucheniem klimatoterapii, kotoraya sootvetstvovala sezonam goda. Rezul'taty SKMR ocenivali po effektivnosti i kriteriyam MKF. Provedeno aeropalinologicheskoe issledovanie. Statisticheskaya obrabotka provodilas' s pomosch'yu SPSS 25. Rezul'taty issledovaniya svidetel'stvuyut o tom, chto pacienty postupali na reabilitaciyu s yavleniyami aktivnosti allergicheskogo processa, obstruktivnym sindromom, otsutstviem kontrolya techeniya BA. Gruppy bol'nyh byli sopostavimy mezhdu soboy. Aeropalinologicheskie issledovaniya vyyavili, chto osnovnymi producentami pyl'cy zimoy yavlyalis' Cupressus sp. i Cedrus sp., vesnoy – Cupressus sp., Pinus sp. i Fraxinus sp., letom – Poaceae i Ambrosia sp., osen'yu – Cedrus sp. Pyl'cevaya nagruzka znachitel'no preobladala v vesenniy period goda. Po vsem analiziruemym kriteriyam effektivnosti SKMR dostignuta dostovernaya polozhitel'naya dinamika v kazhdom sezone. Razlichiy effektivnosti SKMR mezhdu sezonami ne vyyavleno, nesmotrya na rezko otlichayuschuyusya pyl'cevuyu nagruzku. Takim obrazom, dokazana celesoobraznost' kruglogodichnogo ispol'zovaniya potenciala YuBK dlya provedeniya reabilitacii bol'nyh BA
bronhial'naya astma, sanatorno-kurortnaya medicinskaya reabilitaciya, aeropalinologicheskoe issledovanie
Южный берег Крыма – пульмонологический курорт России с конца XIX века. По совокупности климато-ландшафтных характеристик в Черноморско-Средиземноморском регионе он является благоприятным местом для реабилитации пациентов со специфической и неспецифической бронхолегочной патологией [10]. Кроме того, Южный берег Крыма – единственный в России курорт с сухим субтропическим климатом, оптимальным для реабилитации больных пульмонологического профиля. Преимуществом предгорного курорта, улучшающим его рекреационный потенциал, является богатая флора, живописные пейзажи горно-лесного ландшафта. Обилие местной и интродуцированной растительности в парках Южного берега Крыма, выделяемые фитонциды, эфирные масла и пыльца растений формируют биоаэрозоль в воздухе курорта, который может оказывать влияние на проведение аэротерапии – одного из основных методов пульмонологической реабилитации в Крыму.
Южный берег Крыма – круглогодичный курорт, используемый для реабилитации во все сезоны года. Кроме сезонных климатических факторов на результаты лечения пульмонологической патологии на курорте может влиять продуцируемая местными растениями пыльца. Она может оказывать специфическое и неспецифическое раздражающее действие. Особенно актуально изучение её влияния на реабилитацию пациентов с бронхиальной астмой (БА) в условиях Южного берега Крыма. БА является одним из распространённых заболеваний дыхательной системы, снижающим качество жизни больных, приводящим к инвалидизации населения, значительным финансовым расходам государства по обеспечению лекарственной терапии [7, 11]. Наблюдается неуклонный рост количества больных БА как в мире, так и в Российской Федерации [1, 9]. Существует необходимость проведения медицинской реабилитации практически всем пациентам с БА [2, 5].
Цель работы: изучить влияние сезонов года на результаты реабилитации больных БА на Южном берегу Крыма.
Материалы и методы исследования
В исследование включено 518 больных БА, получивших курс санаторно-курортной медицинской реабилитации (СКМР) на Южном берегу Крыма. Ретроспективно пациенты были разделены на 4 группы, соответственно четырем сезонам года: 129 больных проходили реабилитацию зимой, 139 человек – весной, 116 пациентов – летом и 133 человека – осенью.
Критериями включения в исследование были: подписанное информированное согласие, диагноз БА, возраст больных от 18 до 75 лет, проведение CKМР в условиях Южного берега Крыма. Критериями невключения были: обострения основного и сопутствующих болезней, острые интеркуррентные заболевания, срок СКМР менее 18 дней. Для данного типа исследования формального согласия не требовалось.
Всем больным проводилось комплексное обследование и лечение в соответствии со стандартом санаторно-курортной помощи больным с болезнями органов дыхания (Приказ №212 от 22.11.2004 МЗиСР РФ) и «Порядком организации медицинской реабилитации», утвержденным приказом МЗ РФ от №1705н от 29.12.2012 г. Обследование включало клинические, лабораторные и функциональные исследования. Комплекс СКМР включал медикаментозную терапию (коррекцию базисной терапии) и немедикаментозную (режим дня, гипоаллергенную диету, респираторную терапию – дыхательные гимнастики, ингаляции, использование дыхательных тренажеров, физиотерапию). Климатотерапия соответственно сезону года: аэротерапия – во все сезоны, в теплое время – гелиотерапия при РЭЭТ (радиационная эквивалентно-эффективная температура) 17-26ºС, в купальный сезон – талассотерапия при температуре воды в море 22ºС и выше и ЭЭТ выше 21ºС.
Проведено аэропалинологическое исследование в городе Ялта. Применен гравиметрический метод с еженедельной заменой стекол-ловушек. Исследование проводилось в течение 5 лет. Идентификация и подсчет пыльцевых зерен осуществлялся с помощью световой микроскопии.
Эффективность медицинской реабилитации оценивали согласно критериям Международной классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) для больных БА и по методике, разработанной в АНИИ им. И.М.Сеченова, основанной на анализе клинического, функционального, лабораторного и интегрального индексов эффективности [4, 6, 8]. Оценивали динамику следующих доменов: b430 функции системы крови, b440 функции дыхания (b4402 функции, связанные с объемом расширения легких при дыхании, b4408 функции дыхания другие, уточненные), b450 дополнительные дыхательные функции, b455 функции толерантности к физической нагрузке, b460 ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем, b530 функции сохранения массы тела.
Для статистической обработки материала использовался программный продукт SPSS 25. Для определения нормальности распределения параметров в выборке использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Вариационный анализ исследуемых параметров проводили с определением среднего значения (М), среднего квадратического отклонения (σ), минимального и максимального значений. Для качественных переменных применяли определение долей. Статистическую значимость различий исследуемых параметров для зависимых выборок проводили с использованием критерия Стьюдента или Вилкоксона, для независимых – с использованием критерия Стьюдента или Манна-Уитни. Различия между несколькими несвязанными группами по количественному признаку устанавливались вычислением критерия Краскела-Уоллиса. Для частотных показателей (долей) – сравнение групп при помощи критерия χ2. Критерием достоверности оценок служил уровень значимости с указанием вероятности ошибочной оценки (р). Оценки считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования
Из 518 пациентов 363 (70,08%) были женщины и 155 (29,92%) мужчины. Средний возраст группы составил 54,31±11,29 года (от 19 до 75 лет). Тяжесть заболевания была следующая: интермиттирующая БА отмечена у 24 (4,63%) больных, легкая персистирующая – у 116 (22,39%) пациентов, средней степени тяжести – у 338 (65,25%) и тяжелая персистирующая БА – у 40 (7,72%) пациентов. По контролю течения: контролируемая БА была у 82 (15,83%) пациентов, частично контролируемая – у 100 (19,31%) пациентов и неконтролируемая БА – у 336 (64,86%) пациентов. Длительность заболевания составила 17,65±14,53 лет (от 1 года до 68 лет). Средний показатель опросников по контролю течения заболевания в группе был следующим: по опроснику АСТ – 13,51±5,66 баллов, по АСQ – 2,25±1,22 балла, что подтверждало преобладание пациентов с неконтролируемым течением БА. Основная часть больных испытывала ежедневные симптомы астмы: кашель, отделение мокроты, приступы удушья, снижение физической активности. У 187 пациентов (36,10%) в течение суток возникали 1-2 приступа удушья, у 110 (21,24%) – 3-4 приступа удушья, у 60 (11,58%) частота приступов удушья доходила до 5-9 в сутки и у 50 человек (9,65%) превышала 10 приступов в сутки. 413 (79,73%) пациентов при поступлении жаловались на кашель. У 453 (87,45%) больных была нарушена физическая активность в дневное время, при выраженной физической нагрузке возникала одышка у 210 (40,54%) человек, у 177 (34,17%) – при выполнении повседневных действий и 66 (12,74%) больных были не способны выполнять повседневные действия из-за одышки. Результаты исследования функции внешнего дыхания подтверждали состояние пациентов, основные показатели спирограммы были значительно снижены: ОФВ1 – 65,62±23,72%, ФЖЕЛ – 77,34±23,79% от должных величин. Из лабораторных исследований были повышен уровень эозинофилов крови – 5,61±4,06% (от 0 до 28%) и эозинофилов мокроты – 28,77±31,31% (от 0 до 100%).
Все пациенты получили комплексную СКМР, после проведения которой их состояние улучшилось, уменьшилось количество приступов в течение суток, больные реже стали предъявлять жалобы на кашель, отделение мокроты, изменились аускультативные симптомы. Это подтверждалось приведенными ниже данные по доменам.
Предварительно был проведен анализ распределения параметров в выборках по критерию Колмогорова-Смирнова. Распределение значений доменов в группах имело нормальное распределение, поэтому для сравнения между собой исходных состояний и сравнения показателей до и после СКМР использованы параметрические методы. Для выявления различий в эффективности СКМР между сезонами сравнению подвергалась динамика доменов, произошедшая в каждой группе. В данном случае распределение отличалось от нормального и был использован непараметрический критерий Краскела-Уоллиса.
Достоверных различий между группами при поступлении на СКМР не обнаружено, таким образом группы были сопоставимы между собой по анализируемым параметрам (табл. 1).
Таблица 1
Динамика доменов после проведения СКМР у больных БА в разные сезоны года
|
Домены |
Зима |
Весна |
Лето |
Осень |
||||
|
До |
После |
До |
После |
До |
После |
До |
После |
|
|
b4301 |
0,16±0,33 |
0,13±0,33* |
0,18±0,32 |
0,12±0,25** |
0,17±0,31 |
0,14±0,32* |
0,18±0,35 |
0,12±0,29** |
|
b4303 |
0,51±0,99 |
0,57±0,97 |
0,65±1,09 |
0,55±0,99 |
0,74±1,07 |
0,84±1,10 |
0,60±0,97 |
0,59±1,03 |
|
b4402 |
1,49±1,02 |
1,20±0,82*** |
1,31±1,04 |
1,00±0,89*** |
1,57±1,05 |
1,30±1,00*** |
1,48±1,07 |
1,00±0,92*** |
|
b4408 |
1,01±0,53 |
0,44±0,34*** |
0,98±0,60 |
0,43±0,34*** |
1,01±0,52 |
0,53±0,37*** |
1,11±0,55 |
0,54±0,38*** |
|
b450 |
1,34±0,80 |
0,61±0,53*** |
1,30±0,82 |
0,57±0,54*** |
1,43±1,28 |
0,62±0,55*** |
1,32±0,88 |
0,63±0,56*** |
|
b4550 |
1,35±1,07 |
0,80±0,60*** |
1,31±0,77 |
0,71±0,54*** |
1,34±0,73 |
0,79±0,60*** |
1,32±0,72 |
0,79±0,53*** |
|
b4601 |
1,50±0,90 |
0,80±0,67*** |
1,40±1,02 |
0,65±0,61*** |
1,38±0,92 |
0,74±0,64*** |
1,36±0,95 |
0,71±0,57*** |
|
b530 |
1,30±1,00 |
1,30±1,05 |
1,44±1,03 |
1,41±1,03 |
1,29±1,11 |
1,29±1,11 |
1,28±1,09 |
1,26±1,05 |
Примечание: * – достоверность изменений между значениями до и после по критерию Стьюдента (* – р<0,05, ** – р<0,01, *** – р<0,001); достоверность различий между группами до реабилитации по критерию Стьюдента – не выявлено; достоверность между сезонами динамики доменов по критерию Краскела-Уоллиса – не выявлено.
Высоко достоверные положительные изменения произошли по доменам, описывающим состояние дыхательной системы (b4402, b4408, b450, b4550, b4601). У пациентов уменьшились жалобы на кашель, одышку, реже стали возникать приступы удушья, больные реже стали употреблять короткодействующие β-2 агонисты, уменьшились катаральные явления в легких, возросла толерантность к физическим нагрузкам, возросли показатели функции внешнего дыхания. Одинаковая положительная динамика наблюдалась во все сезоны года. Сравнительный анализ между сезонами по критерию Краскела-Уоллиса не выявил достоверных различий ни по одному из доменов (табл. 1).
Проведено сравнение изменения контроля течения астмы после проведения курса СКМР в разные сезоны года. При поступлении на реабилитацию превалировало неконтролируемое течение заболевания во всех группах наблюдения. После проведения реабилитации соотношение неконтролируемой и контролируемой БА полностью изменилось (рис. 1).
Рис. 1. Изменение контроля течения БА после СКМР в зависимости от сезона года (в %).
Достоверно установлено, что сезон года не влияет на динамику контроля больных. Во все сезоны года у большинства больных наблюдалось повышение контроля течения астмы.
В результате комплексной СКМР было достигнуто улучшение у 324 (62,93%) из 518 пациентов, что выразилось у 232 (44,79%) человек в незначительном улучшении, у 70 (13,51%) человек – в улучшении и у 24 (4,63%) человек – в значительном улучшении. Часть пациентов – 93 (17,95%) выписаны без изменений и 99 (19,11%) – с ухудшением.
Для определения связи между сезонами и эффективностью СКМР использован критерий c2 Пирсона (табл. 2).
Таблица 2
Эффективность СКМР больных БА в зависимости от сезона года
|
Сезон |
Ухудшение |
Без перемен |
Незначительное улучшение |
Улучшение |
Значительное улучшение |
Всего |
|
Зима, n (%) |
24 (18,60) |
20 (15,50) |
58 (44,96) |
19 (14,72) |
8 (6,20) |
129 (100) |
|
Весна, n(%) |
27 (19,42) |
25 (17,99) |
60 (43,17) |
20 (14,39) |
7 (5,04) |
139 (100) |
|
Лето, n (%) |
22 (18,97) |
24 (20,69) |
54 (46,55) |
14 (12,07) |
2 (1,72) |
116 (100) |
|
Осень, n (%) |
26 (19,40) |
24 (17,91) |
60 (44,78) |
17 (12,69) |
7 (5,22) |
134 (100) |
|
Всего, n (%) |
99 (19,1) |
93 (18,0) |
232 (44,79) |
70 (13,51) |
24 (4,63) |
518 (100) |
Примечание: c2=4,530, степеней свободы df=12, р=0,972.
Достоверной связи между сравниваемыми переменными не обнаружено. Из таблицы следует, что сезон года не влияет на эффективность лечения больных. Во все сезоны года большинство пациентов выписывались с улучшением разной степени выраженности. Ни по одной из категорий оценки эффективности в разные сезоны года не обнаружено никаких достоверных различий.
Учитывая патогенетические особенности развития БА, нами был изучен аэропалинологический спектр курорта г. Ялта. В результате проведенного в течение пяти лет подряд аэропалинологического мониторинга в воздухе г. Ялты была обнаружена пыльца растений семейств кипарисовых Cupressaceae (Cupressus sp., Juniperus sp., Thuja sp.), оливковых Oleaceae (Fraxinus sp., Ligustrum sp.), сосновых Pinaceae (Pinus sp., Cedrus sp.), березовых Betulaceae (Carpinus orientalis, C. betulus), Corylaceae (Corylus sp.), конскокаштановых Hippocastanaceae (Aesculus hippocastanum), буковых Fagaceae (Quercus sp.), самшитовых Buxaceae (Buxus sp.), симарубовых Simaroubaceae (Ailanthus altissima), ивовых Salicaceae (Populus sp.), платановых Platanaceae (Platanus sp.), ореховых Juglandaceae (Juglans regia), кленовых Aceraceae (Acer sp.), липовых Tiliaceae (Tilia sp.), астровых Asteraceae (Ambrosia vulgaris, Artemisia sp.), маревых/амарантовых Chenopodiaceae / Amaranthaceae (Atriplex sp., Amarantus sp.) и злаковых Рoaceae. Также были выявлены споры грибка Альтернария и неидентифицированные пыльцевые зерна растений. Основными продуцентами пыльцы в зимний период являлись растения кипариса Cupressus sp. и кедра Cedrus sp., весной – кипариса Cupressus sp., сосны Pinus sp. и ясеня Fraxinus sp., летом – злаки Poaceae и амброзия Ambrosia sp., осенью – кедр Cedrus sp. Пыльца растений определялась в воздухе курорта в течение всего года. Основными её продуцентами являлась древесно-кустарниковая растительность, составляющая 95,1% от выявленных пыльцевых зерен. За изучаемый период самый длительный период пыления определен у кипариса и кедра (до 27 недель), несколько меньше у сорных трав (до 18 недель), ясеня (до 14 недель), амброзии (до 14 недель). Наибольшими продуцентами пыльцы на курорте Ялта являлись кипарис – 46,7% и сосна – 20,8% от суммарного её годового количества.
Среднее количество пыльцы в воздухе курорта в разные сезоны года распределялось следующим образом: максимальное количество пыльцы в воздухе курорта определялось весной (77,7%), близкие значения – летом и осенью (9,4% и 9,0%), минимальные – зимой (3,9%) (табл. 3).
Таблица 3
Количество пыльцы в воздухе г. Ялта по сезонам года
|
Сезоны |
Среднее количество пыльцы, п.з./см2 |
Относительное количество пыльцы, % |
|
Зима |
713 |
3,9 |
|
Весна |
14187 |
77,7 |
|
Лето |
1728 |
9,4 |
|
Осень |
1642 |
9,0 |
|
Всего |
18270 |
100 |
Примечание: п.з. – пыльцевые зерна.
При выявленной очевидной разнице пыльцевой нагрузки по сезонам результаты СКМР не имели существенных различий. Для сопоставления результатов СКМР и пыльцевой нагрузки данные аэропалинологического мониторинга представлены на рисунке 2, а данные эффективности СКМР на рисунке 3.
ПРОШУ РАСПОЛОЖИТЬ ЭТИ ДВА РИСУНКА ТАКИМ ЖЕ ОБРАЗОМ, ДРУГ НАД ДРУГОМ
Рис. 2. Относительное количество пыльцы (в %) в воздухе г. Ялта в разные сезоны года.
Рис. 3. Эффективность СКМР больных БА в зависимости от сезона года (в %).
Наглядно видно, что существует значительная разница в количестве пыльцы в воздухе – весной в 16 раз больше, чем зимой и в 8-9 раз больше, чем летом и осенью, при отсутствии различий в распределении критериев эффективности СКМР в различные сезоны года (рис. 3).
Обсуждение результатов исследования
Южный берег Крыма – один из старейших пульмонологических курортов России, используемый для реабилитации пациентов с бронхолегочной патологией. Климатогеографические и ботанические особенности формируют природный ингаляторий в этом регионе, позволяющий максимально эффективно использовать рекреационные факторы курорта. Проведение реабилитации больным БА позволяет достигать улучшения состояния больных и повышение контроля астмы, что, безусловно, снижает негативные последствия заболевания.
Среди пациентов с БА на курорте Ялта самый распространенный фенотип – аллергический, важнейшим методом лечения которого является элиминационная терапия [3]. Сенсибилизация к бытовым аллергенам является ведущей при БА. Пребывание этих больных в условиях курорта Ялта изменяет внешнее бытовое окружение, что может оказывать позитивное влияние на эффективность реабилитации. Для больных БА характерно формирование гиперреактивности дыхательных путей на специфические и неспецифические раздражители. Исходная гипотеза данного исследования заключалась в том, что пыльцевая составляющая биоаэрозоля курорта Ялта изменяется в различные сезоны года и могла влиять на эффективность СКМР пациентов с БА разнонаправленно. Проведенные аэропалинологические исследования выявили преобладание в воздухе курорта пыльцы растений класса хвойных, обладающих в основном невысоким сенсибилизирующим действием. Однако пыльца широко распространённого на Южном берегу Крыма кипариса вечнозелёного Cupressus sp. может оказывать сенсибилизирующее воздействие и имеет общие антигены с пыльцой некоторых деревьев и пищевых продуктов. Выявление в воздухе курорта пыльцы карантинного сорняка амброзии Ambrosia sp. связано в основном с её заносом из степной части Крыма. Динамика доменов не выявила негативного влияния пыльцы растений кипариса вечнозелёного Cupressus sp., сосны крымской Pinus sp., ясеня Fraxinus sp., амброзии полинолистной Ambrosia sp., злаковых трав Poaceae, кедров Cedrus sp. на результаты СКМР больных БА в условиях Южного берега Крыма.
Анализ эффективности реабилитации больных БА в разные сезоны года продемонстрировал достоверно высокие показатели во все сезоны. По результатам эффективности СКМР пациентов, анализа изменения контроля течения БА, анализа оценки эффективности по критериям МКФ есть основания сделать вывод об отсутствии разницы в эффективности в разные сезоны года. Различная пыльцевая нагрузка не оказывает влияние на распределение показателей эффективности СКМР.
Таким образом, доказана целесообразность круглогодичного использование природноклиматического потенциала Южного берега Крыма для проведения реабилитации больных БА. Не выявлено негативного влияния пыльцы растений курорта Ялта на эффективность СКМР пациентов с БА.
1. Arkhipov V.V., Grigoryeva E.V., Gavrishina E.V. Control of bronchial asthma in Russia: results of NIKA multi-center observational study. Russian Pulmonology 2011; (6):87–93 (in Russian). https://doi.org/10.18093/0869-0189-2011-0-6-87-93
2. Belevskiy A.S., Semenyuk S.A. Rehabilitation in pulmonology. In: Chuchalin A.G., editor. Respiratory medicine. Vol.2. Moscow: GEOTAR-Media; 2007:720–732 (in Russian).
3. Dudchenko L.Sh., Kaladze N.N., Savchenko V.M. Features of various options of the bronchial asthma course at the stage of sanatorium treatment. Krymskiy zhurnal eksperimental'noi i klinicheskoi meditsiny 2017; 7(4):14–19 (in Russian).
4. Dudchenko L.Sh., Mizin V.I., Belyaeva S.N., Maslikova G.G., Kozhemyachenko E.N., Kolesnik D.S., Dmitrievskiy A.A. Assessment of effectiveness of sanatorium medical rehabilitation of patients with bronhial asthma by international classification of functioning, disability and health. Fizioterapiya, bal'neologiya i reabilitatsiya 2018; 17(3):133–140 (in Russian). doi: 10.18821/1681-3456-2018-17-3-133-140
5. Malyavin A.G., Epifanov V.A., Glazkova I.I. Rehabilitation for respiratory diseases. Moscow: GEOTAR-Media; 2010 (in Russian).
6. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Zheneva: WHO; 2001. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42407/9241545429.pdf?sequence=1
7. Nenasheva N.M. Bronhial asthma. Modern view on the problem. Moscow: GEOTAR-Media; 2018.
8. Chava E.V., Savchenko V.M., P'yankov A.F., Akhmedzhanov M.Yu. Algorithm for evaluating the effectiveness of sanatorium-resort treatment of patients with chronic obstructive pulmonary diseases. Vestnik fizioterapii i kurortologii 2005; 11(4): 27–30 (in Russian).
9. Chuchalin A.G., Avdeev S.N., Aisanov Z.R., Arkhipov V.V., Belevskii A.S., Nenasheva N.M. Consensus report: indications for use of long-acting antimuscarinic tiotropium in the treatment of bronchial asthma. Russian Pulmonology 2015; 25(2):143–150 (in Russian). https://doi.org/10.18093/0869-0189-2015-25-2-143-150
10. Yarosh A.M., Korshunov Yu.P., Bessmertnyi A.F., Zhukova Z.F., Yurkova O.F., Efimova E.M., Fursov D.I., Voskresenskaya D.M. Comparative medical and climatological characteristics of the main resort areas of the Black Sea-Mediterranean region. Simferopol': Tavriya; 1998 (in Russian).
11. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Update 2017. Available at: www.ginasthma.org
