Habarovsk, Khabarovsk, Russian Federation
Habarovsk, Khabarovsk, Russian Federation
Habarovsk, Khabarovsk, Russian Federation
Habarovsk, Khabarovsk, Russian Federation
Issledovanie bylo napravleno na vyyavlenie vliyaniya usloviy zhizni, prezhde vsego, social'nyh usloviy (obrazovaniya, trudovoy deyatel'nosti, zhilischnyh usloviy, ekonomicheskogo statusa i drugih otnosheniy) na beremennyh Priamur'ya s disbiozom genital'nogo trakta v sochetanii s urogenital'nymi mikoplazmami. Obsledovano 75 beremennyh, iz nih u 32 (osnovnaya gruppa) diagnostirovan disbioz (Lactobacillus spp. <106 GE/ml) s vyyavlennymi urogenital'nymi mikoplazmami (Ureaplasma spp. i Mycoplasma hominis) v klinicheski znachimoy koncentracii (≥104 GE/ml). Kontrol'nuyu gruppu sostavili 43 beremennyh s normocenozom (Lactobacillus spp. ≥106 GE/ml). Pri analize mediko-social'nyh faktorov vyyavleno, chto zhenschiny s disbiozom genital'nogo trakta v bol'shinstve sluchaev prozhivayut na territorii Priamur'ya s rozhdeniya, sredi nih chasche vstrechalis' pacientki, vstupavshie vo vtoroy ili tretiy brak, ocenivayuschie svoi zhilischno-bytovye usloviya i material'noe obespechenie kak neudovletvoritel'nye, a otnosheniya s muzhem kak udovletvoritel'nye (protiv horoshih v gruppe kontrolya), kurivshie vo vremya beremennosti i chasche imeyuschie fizicheskie nagruzki na rabote kak do, tak i vo vremya beremennosti. Pochti polovina zhenschin osnovnoy gruppy otnosilis' k nerabotayuschim. Zhenschiny s disbiozom genital'nogo trakta dostoverno chasche podvergalis' vnutrimatochnomu vmeshatel'stvu s cel'yu preryvaniya nezhelatel'noy beremennosti, a rodorazresheniyu putem provedeniya operacii kesareva secheniya − v 4,1 raza chasche, chem v gruppe kontrolya. Byla provedena ocenka intensivnosti vliyaniya mediko-social'nyh faktorov riska inficirovaniya genital'nogo trakta urogenital'nymi mikoplazmami.
beremennye, disbioz, mediko-social'nye faktory riska
На современном этапе развития акушерства и перинатологии основными задачами являются создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение здоровья и обеспечение рождения здорового ребенка [3, 5, 6, 9, 10]. Выполнение этих задач зависит от целого комплекса медико-социальных характеристик, включающих гармоничность и сбалансированность физического, полового и сексуального развития, соматического и психического здоровья.
Нарушения в репродуктивной сфере отражаются на состоянии будущего потомства. Проблема здоровья женского населения многогранна и в современных условиях очень актуальна, во многом зависит от образованности и культуры в области планирования семьи [7]. Неблагоприятная ситуация в сфере репродуктивной функции населения требует разработки и реализации комплексных мер по профилактике его нарушений, что невозможно без углубленного медико-социального исследования проблемы. При медико-социальном изучении человека, семьи, необходимо выявить как материальные, так и нематериальные факторы, неблагоприятно воздействующие на здоровье женщин [8].
Для разработки целенаправленных мероприятий по сохранению репродуктивного потенциала установлены основные группы медико-биологических и социально-гигиенических факторов, на которые необходимо оказывать влияние. К ним были отнесены следующие группы: демографические факторы; акушерский анамнез; экстрагенитальная патология; акушерские и другие факторы. Именно воздействие на эти группы позволит улучшить репродуктивное здоровье и, следовательно, рождение здорового поколения. Технология охраны репродуктивной функции предполагает использование современных профилактических, медицинских, диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом различий в половом и возрастном аспектах [1, 3, 5, 6, 9, 10].
Цель данного исследования − выявить медико-социальные факторы риска формирования дисбиоза генитального тракта при беременности.
Материалы и методы исследования
С целью изучения медико-социальных факторов риска инфицированности перинатально значимыми инфекциями, в частности, урогенитальными микоплазмами, нами были проанализированы разработанные ранее анкеты 74 беременных женщин сельских районов Приамурья в виде медико-социального паспорта будущих родителей. Документ содержал вопросы, сформированные в 4 блока: социальный статус, акушерско-гинекологический анамнез, течение предыдущих беременностей и оценка соматического статуса женщины, а также оценка социально-биологического статуса отца. Такая тематическая карта позволяет оценить социальный портрет, наличие профессиональных вредностей, патологические привычки, поведенческие факторы, менструальную функцию с момента менархе, методы контрацепции будущей матери, а также социальный портрет, наличие профессиональных вредностей, вредных привычек и соматическое здоровье отца.
Проведен анализ специально разработанных анкет, представляющих вопросы по социально-бытовым, материальным условиям, профессиональным особенностям, акушерско-гинекологическому и соматическому анамнезу женщин, а также социальному портрету, наличию профессиональных вредностей, вредных привычек и соматическому здоровью отца.
С целью изучения влияния медико-социальных факторов было обследовано 159 беременных женщин, проживающих в Приамурье. Исследования носили двунаправленный характер. В зависимости от характера инфицированности генитального тракта они были разделены на несколько групп (наличие нарушения соотношения между нормальной и условно патогенной микрофлорой биопленки, присутствие уреомикоплазменных и других инфекционных агентов). Контрольную группу составили неинфицированные женщины с нормальной микрофлорой влагалища. При выявлении безусловных патогенов (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Мycoplasma genitalium) и активизации герпесвирусных инфекций (HSV и CMV) беременные были исключены из групп наблюдения.
Для решения задач данной работы было проанализировано 75 беременных, из которых у 32 (основная группа) диагностирован дисбиоз (Lactobacillus spp. <106 ГЭ/мл) с выявленными урогенитальными микоплазмами (Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis) в клинически значимой концентрации (≥104 ГЭ/мл). Контрольную группу составили 43 женщины с нормоценозом (Lactobacillus spp. ≥106 ГЭ/мл) без условно патогенной флоры.
Состояние биоценоза влагалища определяли методом ПЦР-РВ с использованием реагентов «Фемофлор-16» в детектирующем амплификаторе ДТ-96 (НПО ДНК-Технология, Россия). Данный набор включает комплекс реагентов для выявления контроля взятия материала, количественного определения общей бактериальной массы (ОБМ), количественной оценки нормофлоры (Lactobacillus spp.) и 23 наиболее клинически значимых условно-патогенных микроорганизмов c выяснением соотношений между ними и ОБМ.
Ранее нами была дана медико-социальная характеристика беременных с нормоценозом влагалища, инфицированных урогенитальными микоплазмами.
Полученные данные статистически обработаны с использованием программы Statistica 10.0. При этом различия между количественными показателями оценивали по t-критерию Стьюдента, считая их достоверными при p≤0,05. Для оценки степени влияния медико-социальных факторов на вероятность инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами, нами использовался непараметрический анализ рисков по следующим показателям: абсолютный риск, относительный риск, разность рисков, атрибутивная фракция.
Результаты исследования и их обсуждение
Возраст исследуемых женщин колебался от 17 лет до 41 года, составив в среднем 28,5±8,0 лет в основной и 27,7±6,8 – в контрольной группе. Количество женщин раннего репродуктивного возраста (менее 20 лет) и старшего репродуктивного возраста (старше 35 лет) было выше в основной группе, чем в контрольной (9,4 и 15,6% против 4,6 и 7,0%).
При оценке результатов исследования установлено, что большинство беременных основной группы родились на территории Приамурья (табл. 1), в то время как женщины контрольной группы чаще принадлежат к 1 поколению проживающих на ней (39,5 и 18,75% соответственно, p<0,05).
Таблица 1
Сравнительная характеристика медико-социальных факторов риска инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами
|
Медико-социальные факторы |
Основная группа (n=32) |
Контрольная группа (n=43) |
|||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
||||
|
Мать |
|||||||
|
Проживают с рождения |
28 |
87,5 |
26 |
60,9* |
|||
|
Первый брак |
19 |
61,3 |
35 |
81,4* |
|||
|
Жилищные условия неудовлетворительные |
27 |
84,4 |
22 |
51,2* |
|||
|
Климат в семье |
удовлетворительный |
9 |
28,1 |
4 |
9,3* |
||
|
хороший |
23 |
71,8 |
39 |
90,7* |
|||
|
Курение при беременности |
9 |
28,1 |
7 |
16,3 |
|||
|
Профессиональный состав |
неработающие |
13 |
40,6 |
11 |
25,6 |
||
|
служащие |
5 |
15,6 |
17 |
39,5* |
|||
|
Профессиональные вредности |
физические нагрузки до беременности |
9 |
28,1 |
4 |
9,3* |
||
|
физические нагрузки во время беременности |
7 |
21,9 |
2 |
4,6* |
|||
|
Наличие внутриматочной контрацепции |
3 |
9,4 |
1 |
2,3 |
|||
|
Операция кесарево сечения |
3 |
9,4 |
1 |
2,3 |
|||
|
Медицинские аборты в анамнезе |
19 |
59,4 |
14 |
32,6* |
|||
|
Отец |
|||||||
|
Образование среднее |
16 |
51,6 |
13 |
30,2* |
|||
|
Служащие |
1 |
3,2 |
7 |
16,3 |
|||
|
Военнослужащие |
2 |
6,4 |
6 |
13,9 |
|||
|
Профессиональные вредности: неблагоприятный температурный режим (работа в условиях низких температур) |
3 |
10,3 |
0 |
0* |
|||
Примечание: * − различия между группами статистически достоверны (р<0,05).
При оценке социального статуса разницы между пациентками обеих групп, состоящих в зарегистрированном или гражданском браке, не выявлено. Большинство беременных контрольной группы состояли в первом браке (табл. 1).
Беременные основной группы оценивали жилищно-бытовые условия как неудовлетворительные (отсутствие централизованного водо- и теплоснабжения, канализации) достоверно чаще, чем пациентки контрольной группы (табл. 1), при этом по размеру площади на 1 члена семьи (15,4 и 16,6 м2, соответственно) и количеству членов семьи в группах различий не выявлено.
Экономический фактор в значительной степени влияет на качество жизни женщин, особенно страдающих хроническими заболеваниями. В условиях инфляции бóльшая часть семейного бюджета расходуется на продукты питания и предметы первой необходимости, поэтому женщины не всегда имеют возможность на приобретение лекарств, что сказывается на состоянии их здоровья. Кроме того, они не всегда имеют возможность приобретения препаратов, назначающихся с профилактической целью на этапе прегравидарной подготовки и на ранних сроках беременности. При оценке материального обеспечения выявлено, что у беременных основной группы доход на одного члена семьи 1,3 раза меньше, чем в контрольной группе (15,4 и 20,6 тыс. руб., соответственно).
Важную роль в жизни беременных женщин играет психоэмоциональное состояние и, прежде всего, отношение с мужьями. Семейно-психологический климат оказывает существенное влияние на здоровье человека [2]. Беременные группы контроля достоверно чаще оценивали свои отношения с мужем как «хорошие», а основной группы – как «удовлетворительные» (табл. 1).
Одним из факторов, определяющих здоровый образ жизни и, как следствие, рождение здорового поколения, является отсутствие вредных привычек. При оценке числа курящих до беременности женщин в основной и контрольной группах разницы не выявлено (43,7 и 32,6%, соответственно), во время беременности число курящих беременных основной группы было в 1,7 раза больше, чем в группе контроля (28,1 и 16,3%, соответственно). До беременности алкоголь употребляли 62,5% женщин основной группы и 60,5% – контрольной. Во время беременности женщины обеих групп употребление алкоголя отрицают.
В последнее время произошли значительные изменения состава населения, которые приводят к активному участию женщин в различных отраслях народного хозяйства [4]. Поэтому нами проведен анализ общественно-профессиональной принадлежности, образовательного уровня и характера производства среди женщин в исследуемых группах. Существенной разницы в уровне образования не выявлено, большинство беременных в основной и контрольной группах групп имеют среднее (46,9 и 34,9%, соответственно) и среднее специальное (28,1 и 34,9%, соответственно) образование. При оценке профессиональной структуры выявлено, что наибольший удельный вес в группе пациенток с дисбиозом генитального тракта составили неработающие – 40,6%, что в 1,8 раза чаще, чем у женщин с нормоценозом (табл. 1). В контрольной группе первое место в профессиональной структуре занимают служащие, причем доля их значительно выше, чем у беременных с дисбиозом – 39,5 и 15,6%, соответственно (р<0,03). На втором месте по значимости в структуре профессионального состава пациенток в обеих группах находятся работницы сферы обслуживания (продавцы, парикмахеры и т.д.).
Несомненно, на состояние здоровья женщины оказывают условия труда. Наличие профессиональных вредностей, особенно во время беременности, может негативно сказаться на ее течении и исходах. Различий по наличию профессиональных вредностей до и во время беременности у женщин в исследуемых группах не выявлено. Отмечено, что беременные основной группы занимаются физическим трудом достоверно чаще по сравнению с респондентами контрольной группы как до (28,1 и 9,3%, соответственно, p<0,04), так и во время беременности (21,9 и 4,6%, соответственно, p<0,026). Разницы между наличием ночных смен, шума, вибрации высоких и низких температур, стрессовых ситуаций среди женщин в изучаемых группах не выявлено.
Женщины дают высокую оценку ценности здоровья, поскольку оно является залогом успешной жизни, возможности создать крепкую семью, помогает быть уверенной в себе, влияет на репродуктивное здоровье. При изучении соматического статуса у беременных основной и контрольной групп наблюдалась высокая частота заболеваний мочевыводящей (16,6 и 23,6%, соответственно) и сердечно-сосудистой систем (12,5 и 9,2%, соответственно). В целом разницы в частоте хронических заболеваний среди женщин в изучаемых группах не выявлено (46,9% в основной группе и 53,5% – в контрольной).
Изучение акушерско-гинекологического анамнеза имеет большое значение для оценки факторов риска течения и исходов беременности. В некоторых случаях сбор анамнеза позволяет оценить вероятность развития осложнений текущей беременности.
Возраст менархе, их становление и наличие нарушений менструального цикла в обеих группах были одинаковы. Определена разница в характере менархе: пациентки основной группы достоверно чаще (71,9%, p<0,001) отмечали скудность выделений, а женщины группы контроля – умеренные выделения (74,4%, p<0,001). Число женщин, использовавших внутриматочную контрацепцию, не имело статистически значимых отличий, хотя этот показатель был выше у беременных с дисбиозом генитального тракта (табл. 1).
При оценке гинекологического анамнеза у пациенток основной и контрольной групп не выявлено разницы в наличии таких заболеваний, как фоновые болезни шейки матки (40,6 и 51,2%, соответственно), миомы (3,1 и 2,3%, соответственно), бесплодие (0 и 2,3%, соответственно).
Женщины в основной и контрольной группах не отличались по числу беременностей (3,8±3,4 и 3,2±2,7, соответственно), количеству первобеременных (18,8 и 23,2%, соответственно) и нормальных срочных родов в анамнезе (59,4 и 55,8%, соответственно). Однако пациенткам с дисбиозом влагалища операция кесарева сечения проводилась в 4,1 раза чаще, чем женщинам с нормоценозом (p<0,17). Количество женщин, имевших в анамнезе выкидыши, не имеет статистически значимых отличий, хотя этот показатель несколько выше в основной группе – 21,8% против 13,9% в контрольной группе (р>0,05). Внутриматочные вмешательства с целью прерывания нежелательной беременности достоверно чаще наблюдали у беременных с дисбиозом генитального тракта – 59,4% против 32,6% в контрольной группе (p<0,02).
Немаловажное значение в зачатии здорового ребенка имеет здоровье и образ жизни отца. Мужчины в группах наблюдения были сопоставимы по возрасту (31,1±8,2 и 29,9±7,0 лет), национальности, соматическому здоровью (здоровы 86,5% основной и 81,4% контрольной групп). У женщин основной группы мужья имели среднее образование достоверно чаще, чем в группе контроля (51,6% против 30,2%, p<0,05), а уровень среднего специального (38,7 и 53,8%, соответственно) и высшего образования (9,7 и 11,6%, соответственно) был примерно одинаковым. При анализе социального статуса выявлено, что мужья беременных основной группы в 5 раз реже, чем в контрольной, были служащими (3,2% против 16,3%, p<0,06) и в 2 раза реже – военнослужащими (6,4% против 13,9%, p<0,2). Рабочие специальности у мужей беременных в обеих группах наблюдали с одинаковой частотой (64,6 и 51,2%).
Профессиональные вредности среди мужчин основной группы отмечали в 69,0% случаев и в 81,4% – в контрольной группе, при этом в основной группе чаще, чем в группе контроля мужчины подвергались воздействию неблагоприятных температур (10,3% против 0%, p<0,034), и реже – частых стрессовых ситуаций (13,8% против 41,9%, p<0,001). Разницы по наличию физических нагрузок, ночных смен, вибрации и шума не выявлено.
Мужчины в группах наблюдения в большинстве случаев были соматически здоровы (86,2% в основной группе и 81,4% в контрольной). Указывали на употребление алкоголя 72,4% мужей пациенток основной группы и 53,5% – контрольной, а факт курения признавали 55,2 и 60,5%, соответственно.
Для того, чтобы оценить не только сам факт наличия того или иного фактора в группах с достоверными различиями, но и направленность и степень их влияния на вероятность инфицирования генитального тракта микоплазмами, нами использовался непараметрический анализ рисков по следующим показателям (табл. 2):
- асолютный риск, отражающий вероятность изучаемого события у лиц, экспонированных к данному фактору;
- относительный риск, характеризующий силу связи между событием и фактором;
- разность рисков, показывающая, к какому абсолютному учащению события приводит воздействие фактора;
- атрибутивная фракция, характеризующая долю событий, обусловленных данным фактором.
Таблица 2
Оценка интенсивности влияния медико-социальных факторов риска инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами
|
Фактор/заболевание |
Фактор (Re) |
Фактор (RR) |
Фактор (RD) |
Фактор (AF) |
|
Абсолютный риск |
Относительный риск |
Разность рисков |
Атрибутивная фракция |
|
|
Проживание с рождения на территории Приамурья |
0,19 |
0,37 |
-0,33 |
-172,22% |
|
Неудовлетворительные жилищные условия |
0,55 |
2,87 |
0,36 |
65,10% |
|
Служащие |
0,23 |
0,45 |
-0,28 |
-124,15% |
|
Неработающие |
0,54 |
1,45 |
0,17 |
31,22% |
|
Физические нагрузки во время беременности |
0,78 |
2,05 |
0,40 |
51,30% |
|
Первый брак |
0,35 |
0,57 |
-0,27 |
-75,94% |
|
Климат в семье удовлетворительный |
0,37 |
0,54 |
-0,32 |
-86,62% |
|
Продолжительность менархе до 5дней |
0,68 |
3,08 |
0,46 |
67,55% |
|
Причина нарушения менструального цикла – переохлаждение |
1,00 |
2,48 |
0,60 |
59,72% |
|
Внутриматочная контрацепция |
0,75 |
1,84 |
0,34 |
45,54% |
|
Операция кесарево сечение |
0,75 |
1,84 |
0,34 |
45,54% |
|
Аборты в анамнезе |
0,58 |
1,86 |
0,27 |
46,24% |
|
Среднее образование у отца |
0,55 |
1,59 |
0,20 |
36,96% |
|
Неблагоприятный температурный режим |
1,00 |
2,48 |
0,60 |
59,72% |
При анализе имеющихся данных по вышеуказанным показателям нами были получены результаты, подтверждающие значимое влияние на риск инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами всех факторов, для которых доказана достоверная разница в исследуемых группах. Однако направленность такого влияния и весомость вклада некоторых из них различалась в два и более раза.
Таким образом, нами выявлена совокупность анамнестических факторов, в различной степени повышающих вероятность инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами (табл. 2):
- продолжительность менархе до 5дней;
- неудовлетворительные жилищные условия;
- причина нарушения менструального цикла – переохлаждение;
- профессиональные вредности – неблагоприятный температурный режим;
- физические нагрузки во время беременности;
- аборты в анамнезе;
- внутриматочная контрацепция;
- операция кесарево сечение;
- среднее образование у отца;
- неработающие.
Кроме того, имеют значение факторы, превентирующие инфицирование генитального тракта урогенитальными микоплазмами:
- проживание с рождения на территории Приамурья;
- служащие;
- климат в семье удовлетворительный;
- первый брак.
Заключение
При анализе медико-социальных факторов выявлено, что женщины с дисбиозом генитального тракта в большинстве случаев проживают на территории Приамурья с рождения, среди них чаще встречались пациентки, вступавшие во второй или третий брак, оценивающие свои жилищно-бытовые условия и материальное обеспечение как неудовлетворительные, а отношения с мужем – как удовлетворительные (против хороших в группе контроля), курившие во время беременности и чаще имеющие физические нагрузки на работе как до, так и во время беременности. Почти половина беременных с дисбиозом генитального тракта не работали, поэтому не всегда имели возможность на приобретение препаратов, назначающихся с профилактической целью на этапе прегравидарной подготовки и при беременности.
Женщины с дисбиозом генитального тракта достоверно чаще подвергались внутриматочному вмешательству с целью прерывания нежелательной беременности, а родоразрешение путем операции кесарева сечения отмечено в 4,1 раза чаще, чем в группе контроля.
Была выявлена совокупность анамнестических факторов, в различной степени повышающих вероятность инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами.
1. Barinov S.V., Medyannikova I.V., Dolgikh V.T. Medical social predictors of obstetrics complications. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Irkutsk) 2014; 126 (3): 42–46 (in Russian).
2. Vartanian E.A., Gridnev O.V., Pesennikova E.V., Kuchits S.S. Analysis of the conditions of women diagnosed with recurrent miscarriage. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya 2018 (in Russian). doi: 10.21045 / 2071-5021-2018-60-2-10
3. Orazmuradov A.A., Kibardina N.V., Knyazev S.A., Merkulova O.D., Shmelʹkov A.V., Verhovskaya O.L. Modern possibilities of forecasting perinatal morbidity. Vestnik RUDN. Seriya "Meditsina" 2010; 1: 13–20 (in Russian).
4. Perkhov V.I., Grechko A.V., Yankevich S.D. Metamorphosis standardization of medical care. Menager zdravookhraneniya 2017; 6: 6–12 (in Russian).
5. Radzinskiy V.E., Ordiyants I.M., Korshunova L.P. Perspective ways of patogenetically justified prevention and treatment of fetoplacental insufficiency. Russkiy meditsinskiy zhurnal 2007; 4: 325–328 (in Russian).
6. Radzinskiy V.E., Knyazev S.A., Kostin I.N. Obstetric risk. Maximum information - minimum danger for mother and newborn. Moscow: Eksmo-Press; 2009 (in Russian).
7. Sergeyko I.V. Medical end social factors affecting female reproductive health. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya 2014; 1 (in Russian). Available at: http://vestnik.mednet.ru/content/view/544/27/lang,ru_ru.cp1251/
8. Stasevich N.Yu., Lukina T.S. Unprocessing developmental training for women with undifferentiated connective tissue dysplasia. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya 2015; 4 (in Russian). Available at: http://vestnik.mednet.ru/content/view/698/30/lang,ru/
9. Odendaal H.J., Steyn D.W., Elliott A., Burd L. Gynecol. Obstet. Invest. 2009; 67 (1): 1–8. doi: 10.1159 / 000150597
10. Toth B., Jeschke U., Rogenhofer N, Scholz C., Würfel W., Thaler C. J., Makrigiannakis A. Recurrent miscarriage: current concepts in diagnosis and treatment. J. Reprod. Immunol. 2010; 85 (1): 25–32. doi: 10.1016 / j.jri.2009.12.006
