To determine the diagnostic validity of histological study and the feasibility of using this type of data for the correction of treatment tactics, the comparison of the data obtained on the basis of morphometric analysis of remote intracardiac structures in patients operated on for valve infective endocarditis of left parts of the heart, with the main clinical, microbiological and echocardiographic characteristics of the disease was performed in this research. Data were studied from 62 patients with left part of infective endocarditis in the period from 2010 to 2013. This study showed that the morphological and histological criteria allow more detail to describe the notion «active endocarditis» and to choose the most adequate treatment strategy. In the control group of patients the severity of morphological changes according to most of the criteria corresponds to the severity of clinical manifestations that determine the severity of the condition and the forecast in infective endocarditis. It is necessary to use a comprehensive approach, including histological and morphological criteria of infective endocarditis.
infective endocarditis, morphometric study, diagnostic criteria
В настоящее время инфекционный эндокардит (ИЭ) является актуальным вопросом современной кардиохирургии, составляя до 12,5% от всей клапанной патологии сердца. За последние годы в нашей стране отмечается рост заболеваемость ИЭ, это сопровождается изменением этиологии и клинической картины, увеличением числа атипичных вариантов заболевания, появлением новых его форм, что сопровождается тяжелыми осложнениями и высокой летальностью [1,3,5].
Часть форм ИЭ подлежит консервативной терапии, однако в большинстве случаев, при отсутствии реакции на антимикробную терапию, высоком риске эмболических осложнений за счет вегетаций и при выраженном нарушении функции пораженного сердечного клапана, возникают показания к хирургическому лечению [2,8].
В настоящее время для постановки диагноза ИЭ основополагающими критериями являются:характерная клиническая картина, выявление вегетаций или нарастающей клапанной недостаточности при эхокардиографии, положительные посевы крови или интраоперационного материала. Комплексное изучение клинических, гемодинамических показателей, морфологических критериев имеет важное практическое значение для прогнозирования исходов лечения и состояния пациентов в периоперационном периоде [4,9,12].
Морфологическое (макро- и микроскопическое) исследование резецированных тканей клапанов остается золотым стандартом диагностики инфекционного эндокардита. Результаты гистологической экспертизы включены в критерии Дьюка и фон Рейна, представляя собой показатели, подтверждающие наличие инфекционного эндокардита. Эти критерии включают: гистологическое подтверждение наличия или отсутствия микроорганизмов в вегетациях или в тканях внутрисердечного абсцесса, а также наличие патологических очагов, подтверждающих наличие и активность эндокардита [7,8]. Однако микроскопическое, гистологическое, гистохимическое и ультраструктурное исследование не всегда позволяет выявить наличие микроорганизмов в сердечной ткани клапана, поскольку микроорганизмы могут быть уничтожены в ходе предоперационного лечения антибиотиками, и, следовательно, не могут быть обнаружены. Более того, в некоторых случаях при ИЭ могут отсутствовать и вегетации [5]. В таких случаях, гистологический диагноз инфекционного эндокардита может быть подтвержден только на основании наличия воспалительных инфильтратов в тканях клапанов, которые определяют понятие «активный эндокардит» в критериях Дьюка. При этом некоторые исследователи различают острое воспаление, которое определяется как наличие полиморфноядерных лейкоцитов в клапанных воспалительных инфильтратах, и хроническое воспаление, которое определяется как присутствие воспалительных инфильтратов, состоящих из мононуклеарных клеток (макрофагов и лимфоцитов) при отсутствии нейтрофилов. Воспаление часто наблюдается при гистологическом исследовании неинфицированных клапановс дегенеративными изменениями, или с процессами, характерными для фиброэластического дефицита, что может привести к гипердиагностике инфекционного эндокардита. Для более точного определения гистологических критериев инфекционного эндокардита нативных клапанов следует комплексно учитывать такие изменения как фиброз, кальциноз, наличие вегетаций, воспалительных инфильтратов, образование новых сосудов, некротические изменения. Гистологический анализ подразумевает собой субъективную интерпретацию, поэтому необходимо использовать комплексный подход в оценке гисто-морфологических критериев инфекционного эндокардита. При этом количественная гисто-морфометрическая оценка сердечных клапанов позволяет уменьшить вклад субъективных факторов при исследовании, а также предоставить точные результаты для дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита [10,11]. Не всегда результаты гисто-морфологического исследования учитываются в комплексе с другими диагностическими критериями, при этом не происходит коррекции дальнейшего лечения, что может неблагоприятно повлиять на исход заболевания и прогноз [13,14].
Цель исследования - сопоставление данных, полученных на основании морфометрического анализа удаленных внутрисердечных структур у пациентов, оперированных по поводу клапанного инфекционного эндокардита левых отделов сердца, с основными общеклиническими, микробиологическими и эхокардиографическими характеристиками данного заболевания для определения диагностической достоверности гистологического исследования и целесообразности использования этого типа данных для коррекции лечебной тактики.
1. Infektsionnyy endokardit / Golovacheva T.V., Skvortsov K.Yu., Skvortsov V.V. [i dr.]// Bolezni serdtsa i sosudov. 2009. № 1. S 69–82.
2. Gurevich M.A., Tazina S.Ya., Savitskaya K.I. Sovremennyy infektsionnyy endokardit. M.: MONIKI, 2001. 229 s.
3. Nikolaevskiy E.N., Khubulava G.G., Udal´tsov B.B. Infektsionnyy endokardit (sovremennoe sostoyanie problemy). Camara: Afort, 2006. 198 s.
4. Ekhokardiografiya v diagnostike infektsionnogo endokardita v kardiokhirurgicheskoy klinike / Sandrikov V.A., Kuznetsova L.M., Ivanov V.A. [i dr.]. Ul´trazvukovaya i funktsional´naya diagnostika. 2013.№ 2. S. 35–42.
5. Tyurin V.P. Infektsionnye endokardity: rukovodstvo. M: GEOTAR-Med, 2012. 368 s.
6. Shevchenko Yu.L. Khirurgicheskoe lechenie infektsionnogo endokardita. SPb: Nauka, 1995. 230 s.
7. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K., Duke Endocarditis Service New criteria for diagnosis of infectiv eendocarditis: utilization of specific echocardiographic findings.. Am J Med. 2009. №96. S. 33–39.
8. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) / Habib G., Hoen B., Tornos P., Thuny F., Prendergast B., Vilacosta I. [et al.]. Eur Heart J. 2009. № 30. P. 413
9. Lepidi H., Durack D., Raoult D. Diagnostic methods: current best practices and guidelines for histologic evaluation in infective endocarditis. Infect Dis Clin N Am. 2002. №16. P. 61.
10. Lepidi H., Fournier P.E., Raoult D. Quantitative analsis of valvular lesions during Bartonella endocarditis. Am J Clin Pathol. 2000. №114. S. 9.
11. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis / Li J.S., Sexton D.J., Mick N. [et al.] //Clin Infect Dis. 2000. №30. P. 8.
12. Moreillon P., Que Y.A. Infective endocarditis. Lan-cet, 2004. P. 49–139.
13. Gram stain, culture, and histopathological examination findings for heart valves removed because of infective endocarditis / Morris A.J., Drinkovic D., Pottumarthy S. [et al.]. Clin Infect Dis. 2003. № 36. P. 697–704.
14. Schoen F.J., Virmani R., Atkinson J.B., Fenoglio J.J. Contemporary pathologic considerations in valvular heart disease. Cardiovascular pathology: WB Saunders. 1991. № 334. P. 53.
