сотрудник
г. Москва и Московская область, Россия
сотрудник
Россия
сотрудник
сотрудник
г. Москва и Московская область, Россия
ГРНТИ 34.49 Радиационная биология
Цель: Повышение эффективности и качества хирургического лечения пациентов с ранними стадиями рака молочной железы. Материал и методы: С 2016 г. было обследовано и прооперировано 25 пациенток с диагнозом рака молочной железы. Использовали лимфотропный коллоидный РФП, меченный 99mTc. РФП активностью 150 МБк вводился за сутки до операции внутрикожно параареолярно 20 пациенткам, интратуморально под контролем УЗИ – четырем и паратуморально – одной. Лимфосцинтиграфия выполнялась спустя 3 ч после инъекции РФП на гамма-камере Symbia E (Siemens, Германия). Выполнялась статическая полипозиционная сцинтиграфия в передне-задней и боковых проекциях для определения топографии и разметки сторожевого лимфоузла (СЛУ). Выполнено 25 планарных исследований. В 3 случаях выполнено дополнительное исследование методом ОФЭКТ/КТ грудной клетки на аппарате Symbia T2 (Siemens, Германия). После сцинтиграфии на следующий день выполнялось хирургическое вмешательство с учетом данных интраоперационной радиометрии с помощью гамма-зонда NEO 2000 (Johnson&Johnson, США). Лимфатические узлы с наибольшим уровнем счета импульсов РФП удалялись и отправлялись на срочное гистологическое исследование. Впоследствии данные срочного интраоперационного гистологического исследования уточнялись путем проведения планового морфологического исследования макро- и микропрепаратов. Результаты: При сцинтиграфическом исследовании, включая ОФЭКТ/КТ, выявлено 26 СЛУ у 20 женщин (80 %). У 15 пациенток визуализировано по одному узлу; у 4-х – по 2; у одной больной было определено 3 СЛУ. Интраоперационный поиск СЛУ и срочное гистологическое исследование проводилось 22 пациенткам, в результате чего было обнаружено 33 СЛУ против 26 при планарной сцинтиграфии. У 3 женщин по результатам обследования изменилась тактика ведения, и было принято решение о проведении одномоментной мастэктомии с регионарной лимфаденэктомией. Из 22 пациенток, которым выполнялась инраоперационная радиометрия и биопсия СЛУ, у 10 (45 %) при срочном гистологическом исследовании были обнаружены метастазы в удаленных узлах. У 12 пациенток (55 %) при срочном морфологическом исследовании в удаленных лимфоузлах не было выявлено признаков опухолевого роста, что позволило сократить объем операции. У трех пациенток, которым не проводилась интраоперационная радиометрия, была выполнена лимфодиссекция. При плановом гистологическом исследовании у двух было обнаружено поражение лимфоузлов и у одной – нет. Результаты интраоперационного исследования впоследствии в полном объеме были подтверждены плановым гистологическим исследованием. У 5 из 25 пациенток (20 %) не удалось определить СЛУ при сцинтиграфии. При этом у них впоследствии обнаружены метастазы в регионарных лимфоузлах, а также опухолевые эмболы в лимфатических сосудах у одной пациентки, что и могло привести к отрицательному результату при сцинтиграфии. 12 пациентам из 25 (48 %) удалось сократить объем операции, а у 13 (52 %) была проведена лимфодиссекция. Выводы: 1) Внедрение ОФЭКТ/КТ в стандартную радионуклидную практику поиска сторожевых лимфоузлов позволяет спланировать оптимальный объем операции, что может положительно повлиять на отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы, а также улучшить качество жизни. 2) Чувствительность и положительная прогностическая ценность гамма-сцинтиграфии и интраоперационной радиометрии в поиске СЛУ составляют 80, 100 и 73,3, 100 % соответственно. 3) Благодаря методике лимфосцинтиграфии у 12 (48 %) из 25 женщин удалось уменьшить объем операции путем отказа от лимфодиссекции.
сторожевые лимфатические узлы, сцинтиграфия, ОФЭКТ/КТ, рак молочной железы
Органосохраняющие операции на молочной железе по поводу рака стали стандартом современной онкохирургии. Однако минимизация оперативного вмешательства напрямую связана с профилактикой потенциального метастазирования, важнейшим путем которого является лимфогенная диссеминация. Кардинально важной задачей становится поиск путей лимфоотока в ближайшие регионарные лимфатические узлы. Проблемой является, прежде всего, отсутствие надежных диагностических критериев наличия метастатического поражения лимфоузлов, что обусловливает необходимость развития методов выявления регионарного лимфоотока и обнаружения ближайших к опухоли лимфоузлов для планирования оперативных мероприятий.
1. Morrow M., Rademaker A.W., Bethke K.P. et al. Learning sentinel node biopsy: results of a prospective randomized trial of two techniques // Surgery. 1999. Vol. 126. № 4. Discussion 720–722. P. 714–720.
2. McMasters K.M., Tuttle T.M., Carlson D.J. et al. Sentinel lymph node biopsy for breast cancer: a suitable alternative to routine axillary dissection in multi institutional practice when optimal technique is used // J. Clin. Oncol. 2000. Vol. 18. № 13. P. 2560–2566. DOI: 10.1200/JCO.2000.18.13.2560.
3. Kang T., Yi M., Hunt K.K. et al. Does blue dye contribute to success of sentinel node mapping for breast cancer? // Ann. Surg. Oncol. 2010. Vol. 17. Suppl. 3. P. 280–285. DOI:10.1245/s10434-010-1235-5.
4. McMasters K.M., Wong S.L., Tuttle T.M. et al. Preoperative lymphoscintigraphy for breast cancer does not improve the ability to identify axillary sentinel lymph nodes // Ann. Surg. 2000. Vol. 231. № 5. P. 724–731.
5. Povoski S.P., Olsen J.O., Young D.C. et al. Prospective randomized clinical trial comparing intradermal, intraparenchymal, and subareolar injection routes for sentinel lymph node mapping and biopsy in breast cancer // Ann. Surg. Oncol. 2006. Vol. 13. № 11. P. 1412–1421. DOI:10.1245/s10434-006-9022-z.
6. Yamamoto S., Maeda N., Yoshimura K., Oka M. Intraoperative detection of sentinel lymph nodes in breast cancer patients using ultrasonography guided direct indocyanine green dye marking by real time virtual sonography constructed with three dimensional computed tomography lymphography // Breast. 2013. Vol. 22. № 5. P. 933–937. DOI: 10.1016/j.breast.2013.05.001.
7. Douek M., Klaase J., Monypenny I. et al. Sentinel node biopsy using a magnetic tracer versus standard technique: the sentiMAG multicentre trial // Ann. Surg. Oncol. 2014. Vol. 21. № 4. P. 1237–1245. DOI: 10.1245/s10434-013-3379-6.
8. Tu Weixia, Denizot B. Synthesis of small-sized rhenium sulfide colloidal nanoparticles // J. Colloid Interface Sci. 2007. Vol. 310. № 1. P. 167–170. DOI:10.1016/j.jcis.2007.01.054.
9. Fein D.A., Fowble B.L., Hanlon A.L. et al. Identification of women with T1–T2 breast cancer at low risk of positive axillary nodes // J. Surg. Oncol. 1997. Vol. 65. № 1. P. 34–39.
10. McGee J.M., Youmans R., Clingan F. et al. The value of axillary dissection in T1a breast cancer // Amer. J. Surg. 1996. Vol. 172. № 5. P. 501–504.
11. Sabaté-Llobera A., Notta P.C., Benítez-Segura A. et al. Selective biopsy of the sentinel lymph node in patients with breast cancer and previous excisional biopsy: is there a change in the reliability of the technique according to time from surgery? // Rev. Esp. Med. Nucl. Imagen. Mol. 2015. Vol. 34. № 1. P. 9–12. DOI: 10.1016/j.remn.2014.09.005.
12. Milgrom S., Cody H., Tan L. et al. Characteristics and outcomes of sentinel node positive breast cancer patients after total mastectomy without axillary specific treatment // Ann. Surg. Oncol. 2012. Vol. 19. № 12. P. 3762–3770. DOI: 10.1245/s10434-012-2386-3.
13. Derossis A.M., Fey J., Yeung H. et al. A trend analysis of the relative value of blue dye and isotope localization in 2,000 consecutive cases of sentinel node biopsy for breast cancer // J. Amer. Coll. Surg. 2001. Vol. 193. № 5. P. 473–478.
14. Motomura K., Komoike Y., Hasegawa Y. et al. Intradermal radioisotope injection is superior to subdermal injection for the identification of the sentinel node in breast cancer patients // J. Surg. Oncol. 2003. Vol. 82. № 2. Discussion 96–97. P. 91–96. DOI:10.1002/jso.10200.
15. McMasters K.M., Wong S.L., Martin R.C. 2nd et al. Dermal injection of radioactive colloid is superior to peritumoral injection for breast cancer sentinel lymph node biopsy: results of a multiinstitutional study // Ann. Surg. 2001. Vol. 233. № 5. P. 676–687.
16. Krag D.N., Meijer S.J., Weaver D.L. et al. Minimal access surgery for staging of malignant melanoma // Arch. Surg. 1995. Vol. 130. № 6. Discussion 659–660. P. 654–658.
17. Крживицкий П.И., Канаев С.В., Новиков С.Н. и соавт. Использование ОФЭКТ-КТ для визуализации сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы // Вопросы онкологии. 2015. Т. 61. № 4. С. 624–626.
18. Семиглазов В.Ф., Криворотько П.В., Петровский С.Г. и соавт. Прогностическое значение объема подмышечной диссекции у больных раком молочной железы // В кн.: «Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы: Материалы научно-практической конференции онкологов России». – СПб. 2003. С. 176–178.
19. Чернов В.И., Афанасьев С.Г., Синилкин И.Г. и соавт. Радионуклидные методы исследования в выявлении «сторожевых» лимфатических узлов // Сибирский онкол. журнал. 2008. Т. 28. № 4. С. 5–10.
