Текст произведения
(PDF):
Читать
Скачать
Введение Неустойчивость во время ходьбы, характерная для пожилых людей, и сложности в поддержании баланса туловища в положении стоя могут приводить к падениям [1]. В пожилом возрасте как минимум один раз в год падают 30% людей, к 80 годам - уже более 50%, и, учитывая высокую распространенность постменопаузального и сенильного остеопороза (ОП) в этом возрасте, такие падения служат одной из основных причин переломов и госпитализаций [2,3]. Так, среди пожилых людей до 82% переломов ассоциированы с падениями [4]. Известно, что функция баланса ухудшается с возрастом, при развитии саркопении, а также страдает у лиц с нарушением статики позвоночника [5,6,7]. Однако работы, посвященные координационным нарушениям у пациентов с ОП, пока единичны. Особый интерес представляет изучение влияния остеопоротических компрессионных переломов позвонков (ПП) на координационные функции пациентов. Доказано, что ПП значимо снижают качество жизни [8,9,10] формированию патологического грудного гиперкифоза, повышают риск последующих падений и переломов у пациентов с ОП [7]. Однако этот тип переломов более чем в половине случаев остается не диагностированным и, следовательно, их последствия для здоровья недооцениваются врачами [7,11]. Объективная оценка нарушений функции баланса и ассоциированных с ними факторов у таких больных позволит, по нашему мнению, расширить понимание клинических последствий ПП на фоне ОП и более эффективно и рационально планировать программы реабилитации. Таким образом, целью данного исследования было изучение особенностей нарушений координационных способностей и определение ассоциированных с ними факторов риска у пациентов с системным ОП, осложненным патологическими компрессионными ПП. Материалы и методы. Проводилось одномоментное исследование поперечного среза в двух группах. Исследуемую группу формировали из мужчин и женщин в возрасте от 40 до 80 лет с системным ОП, осложненным как минимум одним патологическим компрессионным ПП по критериям H. Genant [12], подтвержденным рентгенологически и давностью не более 12 месяцев, и показателями минеральной плотности кости (МПК) по T-критерию в поясничном отделе позвоночника или проксимальном отделе бедренной кости ≤-2,0. Критериями исключения были: отказ подписать информированное согласие на участие в исследовании, кахексия любого происхождения, заболевания или лекарственная терапия, отрицательно влияющие на двигательные способности и мышечную силу. Группу сравнения формировали из пациентов без патологических переломов в анамнезе, сопоставимых по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ) и показателям МПК в соотношении 1:2 по отношению к исследуемой группе. Комплекс обследования пациентов в обеих группах включал: 1. клинический осмотр и сбор анамнеза; 2. расчет абсолютного 10-летнего риска переломов при помощи международного инструмента-расчета FRAX® [11]; 3. костную денситометрию на денситометре «Lunar Prodigy» (General Electric) с определением МПК (в г/см2 и в виде выраженного в стандартных отклонениях Т-критерия) в поясничном отделе позвоночника (L1-L4), а также композитного состава тела в режиме «Все тело» (Тotal Body), с расчетом массы жировой ткани (г), тощей массы (г), минеральной массы скелета (г) и скелетно-мышечного индекса Баумгартена - индекса саркопении (кг/м²); 4. исследование координационной функции методом стабилометрии [13-14] на аппарате «Стабилан 1.0», который представляет собой платформу, регистрирующую основные характеристики управления позой человека на основе измерения координат центра давления (ЦД) в плоскости опоры; 5. функциональные тесты для оценки статического равновесия (тест «Стойка на одной ноге» с открытыми и закрытыми глазами) и динамического равновесия (тест ходьбы на месте Fukuda-Unterberger) [15]; 6. Исследование лабораторных показателей кальций-фосфорного обмена и костного ремоделирования: кальция общего (референсные значения 2,01-2,57 ммоль/л), фосфора неорганического (0,75-1,45 ммоль/л), щелочной фосфатазы (35-140 ед/л) в сыворотке крови, которые исследовались колометрическим методом; иммуннореактивного паратиреоидного гормона в сыворотке крови, определявшегося методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа (15-65 пг/мл); β-изомера С-терминального телопептида коллагена типа I (CTx) в плазме крови, исследовавшегося методом иммуноанализа (0-0,32 нг/мл); уровня 25(ОН)D в сыворотке крови, определявшегося методом иммунохемилюминесцентного анализа (30-80 нг/мл). Статистический анализ выполнен в программе Microsoft Statistica 10.0 с использованием параметрических и непараметрических методов. Значения показателей приведены в виде среднего и стандартного отклонения - M±m при правильном распределении или в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей - Ме [25%; 75%] при неправильном. Для попарных сравнений показателей в группах использовали t-критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Для выявления взаимосвязи двух показателей для конечных величин использовали метод корреляции Спирмена или гамма-корреляции. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Результаты исследования. Обследовано 90 пациентов. Исследуемую группу составили 60 человек (56 женщин, 4 мужчины), среди которых 38,3% пациентов имели патологический перелом одного позвонка, 16,6% - двух, 20% - трех, 25,1% - от четырех до девяти позвонков. В группу сравнения включили 30 пациентов (28 женщин, 2 мужчин). Как видно из табл. 1, группы статистически не различались по возрастным и антропометрическим характеристикам, а также показателям МПК в поясничном отделе позвоночника. Таблица 1. Характеристики исследуемой группы и группы сравнения Показатели Исследуемая группа Группа сравнения P Мужчины/женщины 4/56 2/28 Возраст (годы) 65,43±7,12 61,97±5,22 0,09 Вес (см) 74,8±14,2 76,23±11,03 0,10 Рост (кг) 161,3±16,3 162,9±14,8 0,12 ИМТ (кг/м2) 26,74±4,39 28,73±5,94 0,09 Длительность ОП (лет) 3,21±8,16 2,98±7,03 0,2 Длительность постменопаузы (для женщин) 15,86±8,05 14,10±5,73 0,10 Возраст менопаузы (для женщин) 49,56±4,49 49,85±4,48 0,07 Абсолютный 10-летний риск основных остеопоротических переломов по FRAX® (%) 23,0 [17,5;28,0] 13,0 [9,8;16,0] 0,000 Абсолютный 10-летний риск перелома бедренной кости по FRAX® (%) 6,9 [3,6;9,3] 2,1 [1,5;3,9] 0,000 МПК L1-L4 (Т-критерий) -2,5±0,8 -1,8±1,05 0,10 Пациенты в исследуемой группе имели более высокий абсолютный риск развития новых переломов по FRAX® в сравнении с контрольной группой, как для основных остеопоротических переломов (р=0,000), так и для перелома бедренной кости (р=0,000), а также более низкую МПК в шейке левого бедра (p=0,001). По данным анализа состава тела, пациенты исследуемой группы, с патологическими ПП, характеризовались более низким скелетно-мышечным индексом Баумгартена (p=0,02), меньшей массой и процентом содержания жировой ткани (р=0,01 и р=0,001, соответственно), а также меньшей минеральной массой скелета (р=0,001) при сопоставимой тощей массе (р=0,07) и общей массе мягких тканей (р=0,08, табл. 2). Таблица 2. Показатели состава тела в группах по данным костной денситометрии по программе Body Total Показатели Исследуемая группа Группа сравнения P Масса тела (г) 75129,6±12178,43 77726,4±16138,69 0,09 Масса мягких тканей (г) 73197,67±11826,8 75376,7±11745,9 0,08 Процент жировой ткани (%) 40,67±7,22 47,05±9,15 0,01 Масса жировой ткани (г) 29717±8367,42 35464,08±9127,4 0,01 Тощая масса (г) 43479,01±5969,11 39949,57±6282,04 0,07 Минеральная масса скелета (г) 1931,93±351,56 2349,64±432,53 0,001 Индекс Баумгартена (кг/м2) 6,52±1,23 7,5±2,08 0,02 Согласно данным стабилометрии (табл. 3), группа пациентов с патологическими ПП характеризовалась более низким коэффициентом равновесия (КР) при открытых (p=0,000) и закрытых глазах (p=0,03), а также большими смещением и девиацией в сагиттальной плоскости (p=0,01 и p=0,025, соответственно). Площадь статокинезиограммы в обеих группах была сопоставима (p=0,2), однако, скорость перемещения ЦД оказалась выше пациентов с ОП без переломов в группе сравнения (p=0,009). Анализ результатов функционального теста «Стойка на одной ноге» показал, что в исследуемой группе, в сравнении с группой сравнения, пациенты хуже поддерживали равновесие на левой ноге с открытыми (p=0,05) и закрытыми глазами (p=0,05). При выполнении теста Фукуды пациенты исследуемой группы сильней отклонялись в сторону (p=0,02, табл. 3). Таблица 3. Показатели координационных способностей пациентов в исследуемой группе и группе сравнения Исследуемая группа Группа сравнения P Стабилометрия КР с открытыми глазами, % 77,0±7,61 85,65±9,38 0,000 КР с закрытыми глазами, % 67,13±9,78 73,36±9,97 0,03 Смещение по фронтали, мм 3,7 [1,03;6,86] 2,16 [1,8;4,46] 0,74 Смещение по сагиттали, мм 6,8 [3,1;37,7] 4,8 [1,8;10,73] 0,01 Девиация во фронтальной плоскости, мм 1,08 [-1,16;1,3] 1,0 [-1,4;1,2] 0,67 Девиация в сагиттальной плоскости, мм 1,2 [-1,07; 1,5] -1,2 [-1,5;1,23] 0,025 Скорость перемещения ЦД, мм/сек 9,51±4,43 7,1±2,7 0,009 Площадь статокинезиограммы, мм2 176,82±279,24 156,43±165,41 0,2 Тест «Стойка на одной ноге» С открытыми глазами на левой ноге (ЛН), сек) 5,0 [1,0;10,0] 7,5 [5,0;10,5] 0,05 C открытыми глазами на правой ноге (ПН), сек 5,0 [2,0;10,0] 10,0 [5,0;15,0] 0,45 С закрытыми глазами ЛН, сек 2,0 [0;3,0] 3,5 [3,0;5,0] 0,05 С закрытыми глазами ПН, сек 2,0 [0;3,5] 2,5 [0;3,0] 0,5 Тест Фукуды Смещение в метрах 1,0 [0,5; 1,0] 0,8 [0,4; 1,0] 0,29 Смещение в градусах 40,0 [25,0; 45,0] 30,0 [10,0; 45,0] 0,02 Корреляционный анализ выявил статистически значимые зависимости от возраста показателей стабилометрии - КР с отрытыми (p=0,009) и закрытыми глазами (p=0,01), смещения в сагиттальной плоскости (p=0,003), девиации в сагиттальной (p=0,002) и фронтальной (p=0,04) плоскостях, а также результатов функциональных тестов «Стойка на одной ноге» с открытыми (p=0,001) и закрытыми глазами (p=0,03, табл. 4). Со значениями ИМТ в исследуемой группе положительно коррелировал КР при открытых глазах (p=0,04), отрицательно - показатели смещения по фронтальной плоскости (р=0,04, табл. 4). Также была обнаружена взаимосвязь между показателями стабилометрии и состава тела. В частности, выявлена прямые связи скорости перемещения ЦД с массой мышечной ткани (p=0,04), мягких тканей (p=0,01) и жировой ткани (p=0,03), а также площади статокинезиограммы с массой мягких тканей (p=0,01). С минеральной массой скелета прямо коррелировала КР с открытыми и закрытыми глазами (p=0,04) и отрицательно - степень смещения в сагиттальной плоскости (p=0,001). Смещение и девиация в сагиттальной плоскости зависели от степени тяжести ОП - как от уровня МПК в позвоночном сегменте L1-L4, так и от количества остеопорозных ПП. С количеств ом ПП коррелировала также степень смещения пациента по данным теста Фукуды (p=0,04, табл. 4). Таблица 4. Корреляционные связи координационных способностей с возрастом, ИМТ, показателями тяжести ОП и состава тела Возраст (R) ИМТ (g) МПК L1-L4 (R) Кол-во ПП (g) Масса жир. ткани (R) Масса мягк. тканей (R) Мышечная масса (R) Мин. масса скелета (R) Тест «Стойка на одной ноге» С откр. глазами ЛН, сек - 0,12 -0,04 -0,2 -0,05 0,02 0,009 -0,11 -0,05 C откр глазами ПН, сек - 0,001 0,008 -0,009 -0,01 0,06 0,13 0,12 0,09 С закр. глазами ЛН, сек - 0,35 *** 0,003 0,07 -0,15 0,07 -0,01 -0,15 -0,000 С закр глазами ПН, сек - 0,42 ** -0,19 -0,03 0,03 -0,08 -0,06 -0,08 0,003 Тест Фукуды Смещение, м 0,06 0,07 0,07 0,3* 0,15 -0,03 -0,15 -0,2 Смещение, град. 0,08 -0,09 0,02 0,15 0,11 -0,06 0,03 -0,15 Стабилометрия КР с откр. глазами, % 0,41 ** 0,16* 0,03 -0,03 0,07 -0,07 0,04 0,43 ** КР с закр. глазами, % 0,4 ** -0,5 -0,07 -0,14 0,13 -0,02 0,4 0,33* Смещ. по фронтали, мм - 0,04 -0,15* -0,18 -0,05 0,3 0,29 0,07 -0,11 Смещ. по Сагиттали, мм - 0,29 ** -0,11 -0,38* 0,22 ** -0,15 0,04 0,37 -0,42 ** Девиация во фронт. плоск., мм - 0,27* -0,01 -0,15 0,16 0,08 0,12 -0,12 -0,2 Девиация в сагитт. плоск., мм - 0,42 ** -0,01 -0,43* 0,4 *** 0,008 0,02 0,11 -0,42 ** Скорость перемещ. ЦД, мм/сек 0,25 0,18 0,19 0,13 0,14 0,27 0,32* 0,24 Площадь статокинезиограммы, мм2 0,22 0,34 0,1 0,21 0,33* 0,4** 0,37** 0,27 Примечания: 1) приведены коэффициенты корреляции Спирмена r или гамма-корреляции g; 2) Корреляционные связи статистически значимы при значениях р *<0,05, **<0,01, ***<0,001. Сравнительный анализ биохимических показателей кальций-фосфорного и костного обмена не выявил значимых различий между группами, за исключением более высокого уровня кальция в исследуемой группе (табл. 5). Таблица 5. Лабораторные показатели кальций-фосфорного обмена и костного ремоделирования в исследуемой группе и группе сравнения Показатели Исследуемая группа Группа сравнения P 25(ОН)D3 (нг/мл) 27,8±17,94 26,00±11,24 >0,10 Паратиреоидный гормон, пмоль/л 58,87±39,8 61,02±25,64 >0,10 CTx, нг/мл 0,43±0,23 0,5±0,2 >0,10 Кальций общий, ммоль/л 2,43±0,14 2,15±0,39 <0,005 Фосфор неорг., ммоль/л 1,14±0,2 1,25±0,5 >0,10 Щелочная фосфатаза, Ед/л 75,20 ± 26,27 77,12±30,17 >0,10 % пациентов с нормальным уровнем 25(ОН)D3 (≥30 нг/мл) 45% 40% >0,10 Не выявлено статистически значимых связей между показателями стабилометрии и функциональных тестов, с одной стороны, и исследуемыми лабораторными показателями, с другой, кроме корреляции между уровнем 25(ОН)D в сыворотке крови и временем удержания равновесия в тесте «Стойка на одной ноге» с открытыми (R=0,25; p=0,01) и закрытыми глазами (R=0,24; p=0,04). Кроме того, величина девиации в сагиттальной плоскости по данным стабилометрии была достоверно выше в группе дефицита витамина D, в сравнении с лицами с нормальным уровнем 25(OH)D в сыворотке крови (p=0,04, рис.1). Рис. 1. Величина девиации в сагиттальной плоскости (мм) в зависимости от уровня витамина D (*p=0,04 в сравнении с лицами с нормальным уровнем 25(OH)D в сыворотке крови) Обсуждение Результаты исследования показали, что у пациентов с ПП, в сравнении с пациентами с ОП такого же возраста и массы тела без патологических переломов, имеют более низкий саркопенический индекс, массу и процент содержания жировой ткани, а также минеральную массу скелета при сравнимой общей массе мягких тканей и тощей массе. Как известно, дефицит массы тела, жировой ткани и саркопения - важнейшие факторы риска падений и переломов. Эти данные подтверждаются корреляционным анализом, показавшим, что низкая масса тела отрицательно влияет на результаты стабилометрии. На основании полученных нами данных можно заключить, что у пациентов с ПП отмечается нарушение как статического, так и динамического равновесия, о чем свидетельствует ухудшение показателей стабилометрии и функциональных тестов на оценку баланса. Несмотря на это, до начала тестирования сами пациенты не отмечали у себя проблем с координацией и лишь немногие имели падения в анамнезе. В исследовании T.Haines et al. (2008) было показано, что для женщин с ОП в целом характерна слабость мышц нижних конечностей, которая приводила к неустойчивости походки [16]. Авторы установили, что у пациенток с ОП происходит смещение центра тяжести либо вбок, либо вперед, они склонны «заваливаться» набок или вперед, что служит причиной неправильного распределения веса, плохой устойчивости и потери равновесия [16], что согласуется с данными нашего исследования. Смещение ЦД вперед у пациентов с ПП может быть обусловлено формированием патологического грудного гиперкифоза. Ряд исследований говорит о том, что само наличие кифоза приводит к постуральным нарушениям [17], которые прогрессируют с увеличением угла кифоза [18]. Кроме того, согласно мнению ряда авторов [1], девиация ЦД может быть связана с выраженной слабостью мышц стабилизационный системы позвоночника. Результаты нашей работы подтверждают связь координационных нарушений у пациентов с ПП на фоне ОП с возрастом. Известно, что проблемы с балансом у пожилых людей связаны с возрастными дегенеративными изменениями. Эти изменения затрагивают мышечную систему, структуры внутреннего уха и периферические нервы, из-за чего слабеют мышцы, нарушается пространственная ориентация, страдает проприоцептивная чувствительность [1,19-20]. Кроме того, нарушение функции баланса при ОП, очевидно связано с количеством перенесенных ПП, дефицитом массы тела, низкой МПК и минеральной массой скелета, а также с наличием дефицита витамина D, который является доказанным фактором риска падений у пожилых людей [21,22]. Выявленный при сравнительном анализе лабораторных показателей более высокий уровень кальцемии в исследуемой группе можно объяснить фактором иммобилизации после перенесенного ПП, что приводит к активной резорбции кальция из костной ткани. Проведенный анализ позволяет сделать вывод, что оценка баланса с помощью стабилометрии и теста Фукуды может широко использоваться для оценки риска падений у лиц с ПП [14, 23], в то время как результаты теста «Стойка на одной ноге» не специфичны и зависят преимущественно от возраста. В целом, выявленные нарушения координации у пациентов с ПП свидетельствует о высоком риске падений. Это тем более значимо, что пациенты, перенесшие патологические позвоночные переломы, имеют более высокий абсолютный риск новых переломов, чем больные с неосложненным ОП (табл. 1). Полученные данные свидетельствуют о необходимости введении в программы реабилитации пациентов с остеопорозными ПП комплексов физических упражнений, механо- и физиотерапии, направленных на улучшение статического и динамического равновесия [24-26]. Выводы: 1. Пациенты с ПП на фоне ОП, в сравнении с пациентами с ОП такого же возраста без патологических переломов, имеют более низкий саркопенический индекс, массу и процент содержания жировой ткани, а также минеральную массу скелета при сравнимой общей массе мягких тканей и тощей массе. 2. У пациентов с ПП отмечаются ухудшение показателей стабилометрии и функциональных тестов на оценку баланса, что свидетельствует о нарушении координационных способностей и функции, как статического, так и динамического равновесия. 3. Возраст, низкая масса тела, количество ПП и дефицит витамина D - основные факторы, ассоциированные с нарушениями координации у пациентов с ОП. 4. Стабилометрия и тест Фукуды - наиболее информативные инструменты для оценки координационных нарушений у пациентов с ПП.
