МЕСТО ПЕЛОИДОТЕРАПИИ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ НА ФОНЕ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА
Авторы:
1.
Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского Министерства образования и науки Российской Федерации
2.
Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского Министерства образования и науки Российской Федерации
3.
Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского Министерства образования и науки Российской Федерации
Тип:
Статья
Страницы:
с 28
по 33
Статус:
Опубликован
Получено:
20.07.2022
Одобрено:
02.08.2022
Опубликовано:
27.08.2019
Классификаторы:
УДК 615.838.7: 615.003.93-053.2./6:616.61-002.32
Язык материала:
русский
Ключевые слова:
дети, вторичный хронический пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, санаторнокурортное лечение, пелоидотерапия, синусоидальные модулированные токи
Аннотация (русский):
Цель исследования: оценить эффективность санаторно-курортного лечения (СКЛ) с применением пелоидоам- плипульстерапии у пациентов с вторичным хроническим пиелонефритом (ВХП) на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) в анамнезе. В исследовании участвовало 47 детей, больных ВХП на фоне ПМР, в состоянии клиниколабораторной ремиссии. Средний возраст детей составил 11,9±3,2 года. Дети были рандомизированы в 2 лечебные группы: 1 группа (n=24) на фоне базисного СКЛ (санаторно-курортный и климатический щадяще-тренирующий режим, диетическое питание, лечебная физкультура и хлоридные натриевые ванны № 10) прошла курс пелоидоампли- пульстерапии области проекции почек. Чередовали с ваннами через день. 2 группа (n=23) имела только базисное СКЛ. До СКЛ У больных ВХП с ПМР в анамнезе, был выявлен латентный воспалительный процесс с активным фиброгенезом, сопровождающийся субклиническими функциональными нарушениями и дискоординацией работы стресс- реализующей и стресс-лимитирующей систем. Комплексное СКЛ 1 группы позволило нормализовать цитокиновый статус, уровни рецепторов коллагена DDR1; значительно улучшить локальный цитокиновый статус мочи, тубулярные функции почек и оказать позитивную динамику на содержание гормонов адаптации, что позволило значительно снизить число обострений ХП и продлить клинико-лабораторную ремиссию. Выявленные особенности клинического и параклинического обследования указывают на необходимость повторных курсов СКЛ с включением в него пелоидо- амплипульстерапии на область проекции почек № 10 через 6-9 месяцев с целью обеспечения стойкой клинико-лабораторной ремиссии у пациентов с ВХП на фоне ПМР.
Цель исследования: оценить эффективность санаторно-курортного лечения (СКЛ) с применением пелоидоам- плипульстерапии у пациентов с вторичным хроническим пиелонефритом (ВХП) на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) в анамнезе. В исследовании участвовало 47 детей, больных ВХП на фоне ПМР, в состоянии клиниколабораторной ремиссии. Средний возраст детей составил 11,9±3,2 года. Дети были рандомизированы в 2 лечебные группы: 1 группа (n=24) на фоне базисного СКЛ (санаторно-курортный и климатический щадяще-тренирующий режим, диетическое питание, лечебная физкультура и хлоридные натриевые ванны № 10) прошла курс пелоидоампли- пульстерапии области проекции почек. Чередовали с ваннами через день. 2 группа (n=23) имела только базисное СКЛ. До СКЛ У больных ВХП с ПМР в анамнезе, был выявлен латентный воспалительный процесс с активным фиброгенезом, сопровождающийся субклиническими функциональными нарушениями и дискоординацией работы стресс- реализующей и стресс-лимитирующей систем. Комплексное СКЛ 1 группы позволило нормализовать цитокиновый статус, уровни рецепторов коллагена DDR1; значительно улучшить локальный цитокиновый статус мочи, тубулярные функции почек и оказать позитивную динамику на содержание гормонов адаптации, что позволило значительно снизить число обострений ХП и продлить клинико-лабораторную ремиссию. Выявленные особенности клинического и параклинического обследования указывают на необходимость повторных курсов СКЛ с включением в него пелоидо- амплипульстерапии на область проекции почек № 10 через 6-9 месяцев с целью обеспечения стойкой клинико-лабораторной ремиссии у пациентов с ВХП на фоне ПМР.
Ключевые слова:
дети, вторичный хронический пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, санаторнокурортное лечение, пелоидотерапия, синусоидальные модулированные токи
дети, вторичный хронический пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, санаторнокурортное лечение, пелоидотерапия, синусоидальные модулированные токи
Проблема реабилитации детей, больных вторичным хроническим пиелонефритом (ВХП), протекающем на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), является актуальной и социально значимой ввиду высокой распространенности данной патологии и возможности ее неблагоприятного исхода, связанного с ремоделированием тубулоинтерстициальной ткани (ТИТ) почек [1]. В основе терапии ВХП на фоне ПМР лежит подавление воспалительного процесса бактериальной и абактери- альной этиологии, восстановление уродинамики и предотвращение развития межуточного фиброза, атрофии канальцев и вторичного сморщивания почек [2]. С этой целью на стационарном и поликлиническом этапах основой терапии является применение антибактериальных и уроантисептических препаратов - консервативное лечение, направленное на лечение ХП и улучшение функции мочевого пузыря, а также оперативное - антирефлюксные операции или малоинвазивная эндоскопическая коррекция в зависимости от степени ПМР и причин, лежащих в основе патологии. Существующие мнения, что только оперативной коррекции ПМР недостаточно для лечения хронического воспаления почек, наблюдаемого у пациентов с ПМР [3], а антибактериальная профилактика рецидивов инфекции мочевой системы не приводит к уменьшению склерозирования паренхимы почек при ПМР [4], побуждают к поиску высокоэффективных методов терапии данной патологии. Разработка индивидуальных программ медицинской реабилитации на всех этапах лечения, начиная от стационарного до СКЛ, призвана способствовать купированию воспалительного процесса, восстановлению пассажа мочи и функциональных показателей почек [5]. Санаторно-курортное лечение (СКЛ) является неотъемлемым этапом оказания медицинской помощи детям, больным ХП на фоне ПМР, направленным на профилактику его рецидивирования и предотвращение утраты почечных функций. Особый интерес представляют грязевые приморские курорты Крыма - города Евпатория и Саки, где добывается и применяется высокоминерализованная среднесульфидная, хлоридная магниево-натриевая грязь, обладающая выраженными теплофизическими свойствами - пластичностью, теплоемкостью и медленной теплоотдачей, уникальным минеральным и органическим, составом, богатым содержанием биологически активных соединений. Минерализация грязевого раствора соответствует категории соленасыщенных (139,95 г/дм3). Для формирования лечебного эффекта особое значение имеет содержание органических веществ, составляющих 3,3% от сухого остатка и гидрофильного коллоидного комплекса (сульфиды железа 0,60%) [6]. Цель настоящего исследования: оценить эффективность СКЛ с применением пелоидотерапии у пациентов с ВХП на фоне ПМР в анамнезе. Материалы и методы В открытом проспективном контролируемом клиническом исследовании участвовало 47 детей, больных ВХП на фоне ПМР. Средний возраст детей составил 11,9±3,2 года. Девочек было 36 (76,6%), мальчиков - 11 (23,4%). Согласно критериям включения больных в клиническое исследование все пациенты с ВХП находились в состоянии клинико-лабораторной ремиссии, диагностированной традиционными в нефро-урологической практике методами, на протяжении 3,79±1,4 месяцев; функции почек соответствовали I стадии ХБП (СКФ>90 мл/мин). В анамнезе всех детей имел место диагностированный ПМР. Двусторонний характер ПМР был у 29 (61,7%) больных, у 18 (38,3%) - односторонний. Активно-пассивный ПМР был характерен 37 (78,7%) пациентам, активный - 10 (21,3%). Всем детям с ПМР не позже, чем за 1 год до СКЛ, было проведено хирургическое лечение: уретероцистоана- стомоз по Коэну 11 (23,4%), Политано - Лидбеттеру - 5 (10,6%) и эндоскопическая коррекция рефлюкса - 31 (66,0%) ребенку. В контрольную группу (КГ) вошли 25 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту, не имевших в анамнезе никакой нефрологической и урологической патологии. В зависимости от комплекса СКЛ, все дети были распределены методом простой рандомизации в 2 лечебные группы: 1 группа (n=24) на фоне базисного СКЛ (санаторнокурортный и климатический щадяще-тренирующий режимы, диетическое питание, лечебная физкультура и хлоридные натриевые ванны № 10) прошла курс пе- лоидоамплипульстерапии области проекции почек (поперечно, выпрямленный режим, 3-4 род работы, частота модуляции 80 Гц, глубина модуляции 50 %, сила тока до ощущения умеренной вибрации по 4-5 минут каждым родом работы, через день, 8-10 минут, 10 процедур на курс). Чередовали с ваннами через день. 2 группа (n=23), прошла курс только базисного СКЛ. Помимо общепринятого нефро-урологического обследования всем больным с вторичным ХП исследовали в сыворотке крови и моче, трансформирующего фактора роста (TGF-P1) с помощью стандартных наборов «DRG int., Inc», USA. интерлейкина - 17 (IL-17) посредством стандартного набора («Вектор Бест», Россия) и интерлейкина - 12 (IL-12) с помощью стандартного набора (eBioscience, Austria). Для стандартизации результатов рассчитывалось соотношение цитокинов к уровню креатинина в разовых утренних порциях мочи. В сыворотке крови изучали содержание рецепторов коллагена Human Discoidin Domain Receptors (DDR1) с помощью стандартного набора (TSZ Eliza, USA). Концентрацию адренокортикотроп- ного гормона (АКТГ) в сыворотке крови определяли с помощью стандартного набора «DRG International Inc.», USA, кортизола посредством стандартного набора «НВО Иммунотех», Москва. Уровень максимальной и минимальной (пиковой) экскреции основного метаболита мелатонина - 6-сульфатоксимелатонина (6-СОМТ) в ночной (сбор в 6.00 часов) и дневной (сбор в 18.00 часов) разовых порциях мочи с помощью стандартного набора: тестсистема Elisa, «Buhlmann», Switzerland. Исследования проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа при помощи полуавтоматического анализатора Stat Fax 2100 (USA). Для статистического анализа использовали стандартный пакет прикладных программ «Statistica 10» (StatSoft Inc., USA). Описательная статистика признака включала среднюю арифметическую (М) ± количественное отклонение (m). Также использовались медиана (Ме) и межк- вартильные интервалы (25-й (Low quartile - Lq) и 75-й (Upper quartile - Uq)). При сравнении двух признаков пользовались критериями Манна-Уитни и Вилкоксона. Оценку корреляции проводили посредством коэффициентов ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Результаты и обсуждение Несмотря на то, что всем детям, не позже, чем за 1 год до проводимого обследования, было проведено хирургическое лечение ПМР, на старте СКЛ имело место статистически значимое превалирование (р<0,01) уровней изучаемых провоспалительных цитокинов сыворотки крови и мочи над референсными значениями. Этиологически определяющими факторами при ВХП на фоне ПМР, помимо бактериального фактора, являются повышение внутрилоханочного и внутриуретерального давления, отрицательная гидродинамика и, как следствие, развитие внутрипочечных рефлюксов, способствующих инфильтрации паренхимы иммунокомпетентными клетками, активно продуцирующими цитокины [1, 7]. Повышение уровня провоспалительных цитокинов как локально, так и в системном кровотоке, позволяет предположить наличие у данного контингента больных латентного воспалительного процесса с риском неблагоприятного почечного прогноза. В результате СКЛ 1 группы системный иммунный статус был восстановлен за счет статистически значимого снижения до уровня КГ значений TGF-01 (р=0,0233), IL-17 (р=0,0180) и IL-12 (р=0,0133) сыворотки крови Факторы роста TGF-^1 и интерлейкин IL-17 сыворотки крови после СКЛ 1 группы достоверно отличались от соответствующих показателей во 2 группе (р=0,0443; р=0,0043, соответственно), где статистически значимая динамика отсутствовала (р>0,05) (табл. 1). Цитокины мочи у больных ХП на фоне ПМР в результате СКЛ 1 группы так же имели статистически достоверные позитивные сдвиги uTGF-pi/uCr (р=0,0176); uIL-17/ uCr (р=0,0346), uIL-12/uCr (р=0,0133) в результате чего значение uIL-12/uCr было нормализовано. Концентрации uTGF-^1/uCr и uIL-17/uCr, значений КГ не достигли, что свидетельствовало, несмотря на значительное улучшение локального цитокинового статуса мочи, о сохранении его профиброгеной направленности. Позитивная корреляционная связь между uTGF-^1/uCr и uIL-17/uCr, имевшая место до СКЛ была нивелирована. Значения uTGF-01/uCr, uIL-17/uCr и uIL-12/uCr мочи имели достоверные статистические различия с соответствующими результатами, полученными в 2 группе (р=0,0332; р=0,0208; р=0,0300, соответственно). Изучение рецепторов коллагена DDR1 - рецепторов тирозинкиназы, активизированных коллагеном, позволило выявить их статистически значимое превышение условной нормы у больных с ВХП. В ответ на механическое, динамическое и инфекционное повреждение клетки экспрессируют рецепторы DDR1, что способствует интенсификации адгезии, миграции, дифференцировке и созреванию лейкоцитов, продукции ими цитокинов с индукцией воспалительного ответа и профиброгенных эффектов. Подтверждением данного тезиса является полученные при ВХП на фоне ПМР положительные корреляционные связи, объединяющие показатель DDR1 с уровнями TGF-^1 - r =0,52; p<0,038 и uTGF-^1/uCr - r=0,58, p=0,001; IL 17 - r =0,4665; p<0,0184 и uIL-17/uCr - r=0,41, p=0,0053. Текущий воспалительный процесс индуцирует выработку коллагена с повторной активацией DDR1 и последующим прогрессированием воспаления по механизму обратной положительной связи, что значительно повышает риск развития ренальной дисфункции у данной категории пациентов Значимо высокие у больных ПМР показатели рецепторов коллагена DDR1 в основной группе были достоверно снижены (р=0,0179) и нормализованы (табл. 2). Корреляционные связи, имеющие место между DDR^ TGF-^1, DDR1 и IL-17 до лечения в сыворотке крови и моче в результате СКЛ в 1 группе были нивелированы, в отличие от 2 группы, где на фоне отсутствия положительной динамики сохранялась корреляционнная связь DDR1 с TGF-^1 сыворотки крови (r=0,3075, р=0,0001) и uTGF-01/uCr мочи (r=0,4075, р=0,0001). У больных с ВХП на фоне ПМР имело место статистически значимое снижение (р=0,048) уровня кортизола по сравнению с референсным значением, что объясняется возможным истощением его синтеза. Уровень АКТГ от КГ отличий не имел (р>0,05). Между кортизолом и АКТГ отсутствовали корреляционные связи, что указывало на нарушение взаимоотношений в системе гипофиз-надпочечники и свидетельствовало о расстройстве эндогенного механизма координации активности стресс-реализующей системы. На фоне статистически значимого снижения уровня кортизола было зафиксировано ослабление его иммунотропного эффекта, о чем свидетельствует отсутствие у данной категории пациентов корреляционных связей между стресс-гормонами и цитокинами. Снижение активности надпочечников и показателей кортизола (р<0,05) ассоциировались с наиболее выраженным снижением ночной концентрации мелатонина (r=0,3851; p<0,0117). Повышение дневной концентрации мелатонина было направлено на ограничение активности коры надпочечников, что, в свою очередь, сопровождалось снижением стресс-индуцированного роста уровня кортизола (r=-0,4572; p<0,0023). Корреляционные связи ночного 6-СОМТ с иммунными показателями отсутствовали. Напротив, статистически значимо высокие показатели дневного 6-СОМТ объединяют умеренные позитивные корреляционные связи с TGF-^1 - r=0,3425; p<0,0264; IL 17 - r=0,4154; p<0,0062 и IL 12 - r=0,3555; p<0,0208 в сыворотке крови и аналогичные в моче. Инверсию ритма выработки мелатонина со снижением его ночной фракции можно рассматривать как дополнительный фактор прогрессирования ХП на фоне ПМР за счет как иммунологических, так и эндокринных расстройств. В итоге СКЛ нарушения взаимоотношений в системе гипофиз-надпочечники ликвидированы не были, но при этом абсолютные цифры содержания кортизола и АКТГ в сыворотке крови значимых отличий от показателей условной нормы не имели (табл. 3). Динамика показателей стресс-лимитирующей системы пациентов с ВХП на фоне ПМР обеих групп ограничилась тенденцией к повышению уровня ночного уринарного 6-СОМТ и снижению показателя 6-СОМТ днем, по сравнению с первым исследованием, но сохранялись достоверные отличия от КГ. После СКЛ в 1 группе выявлена отрицательная взаимозависимость между 6-СОМТ - ночь и uIL-12/ uCr (r=-0,5831; р=0,0277), что свидетельствует об восстановлении в результате СКЛ иммуномодулирующего влияния эпифизарного мелатонина с опосредованной противовоспалительной эффективностью. Однако корреляционные связи, свойственные группе здоровых детей, между стресссистемами у детей с ПМР восстановлены не были. Катамнестическое наблюдение за пациентами в течение 1 года позволило констатировать статистически значимое снижение числа обострений и пролонгирование клинической ремиссии заболевания. Ее средняя продолжительность в 1 группе была увеличена с 3,79±1,41 месяцев перед СКЛ до 7,23±1,33 месяцев после СКЛ (р=0,039) по сравнению с 4,41±1,56 месяцами во 2 группе (р>0,05). На протяжении первых 3 месяцев после СКЛ количество обострений ХП в обеих группах статистических отличий не имело (р=0,17), с 6 по 9 месяцы катамнести- ческого наблюдения число обострений значимо превалировали во 2 группе (р=0,01 и р=0,03, соответственно) (рис. 1). К 6 месяцу катамнестического наблюдения рецидивы ВХП среди пациентов 1 группы имели 7 (29,2%) детей, во 2 группе - 16 (69,6%) детей; к 9 месяцу - 13 (54,2%) и 20 (87,0%), соответственно. Через 1 год после СКЛ, несмотря на то, что статистически достоверные отличия числа обострений между группами были нивелированы, 26,1% детей 1 группы обострений ВХП в течение года не имели вообще, в сравнении с 4,3% во 2 группе. СКЛ в обеих группах дети перенесли хорошо. Патологические бальнеореакции отсутствовали. Очевидно, что клинико-параклиническая эффективность комплексного СКЛ с включением пелоидоампли- пульстерапии у детей, больных ВХП и имеющих в анамнезе ПМР, неоспоримо выше базисной терапии. Эффективность пелоидотерапии обусловлена непосредственным влиянием на процессы фиброгенеза тубулоинтерстиция, изменение метаболизма внеклеточного матрикса и коллагена соединительной ткани почек или опосредованно вследствие воздействия наиммунитет, антиоксидантный статус, метаболические процессы, гормональную регуляцию детей, страдающих ХП [8]. Дополнительное воздействие синусоидально-мо- дулированными токами низкой частоты и малой силы, близкой к частоте потенциалов действия нервов, создает выраженную напряженность электромагнитного поля в подлежащих тканях, вовлекая в процесс мышечные, висцеральные афферентные, вегетативные и двигательные нервные волокна, что осуществляет нейромиостимули- рующий и трофостимулирующий эффекты [9]. Хронический микробно-воспалительный процесс способствует развитию гипотонии и даже атонии чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников, что негативно влияет на их экскреторную функцию. С учетом того, что электроды с грязевыми лепешками накладывались поперечно, в процесс пелоидоамплипульстерапии была вовлечена большая часть органов мочевой системы. Значительная стимуляция гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры способствовала повышению их тонуса, восстановлению нормальной уродинамики и улучшению функциональных показателей у пациентов с ХП, имеющих в анамнезе ПМР. Выводы Таким образом, несмотря на состояние клиниколабораторной ремиссии, у больных ВХП, имеющих в анамнезе ПМР, имел место латентный воспалительный процесс с активным фиброгенезом, сопровождающийся субклиническими функциональными нарушениями и дискоординацией работы стресс-реализующей и стресс- лимитирующей систем. Комплексное СКЛ с включением пелоидоамплипульстерапии на область проекции почек № 10 у больных ВХП на фоне ПМР, является эффективным воздействием, позволяющим нормализовать цитокино- вый статус, уровни рецепторов коллагена DDR1; значительно улучшить локальный цитокиновый статус мочи, тубулярные функции почек и оказать позитивную динамику на содержание гормонов адаптации, что позволило значительно снизить число обострений ХП и продлить клинико-лабораторную ремиссию. Выявленные особенности клинического и параклинического обследования указывают на необходимость повторных курсов СКЛ с включением в него пелоидоамплипульстерапии на область проекции почек № 10 через 6-9 месяцев с целью обеспечения стойкой клинико-лабораторной ремиссии у пациентов с ВХП на фоне ПМР. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1. Длин В.В., Османов И.М., Чугунова О.Л., Корсунский А.А. (ред.) (сост. Морозов С.Л.). Инфекция мочевой системы у детей: Руководство для врачей, 2-е издание. М.: ООО «Оверлей»; 2017.
2. Зорин И.В., Вялкова А.А., Плотникова С.В., Чеснокова С.А., Гунькова Е.В. Роль ренальной инфекции в формировании и прогрессировании тубулоинтерстициального поражения почек у детей. Лечащий врач. 2017. 9: 9-12.
3. Pastore V, Bartoli F. Urinary excretion of EGF and MCP-1 in children with vesicoureteral reflux. Int Braz J Urol. 2017; 43(3):549-555. doi: 10.1590/S1677- 5538.IBJU.2015.0132.
4. Scott Wang H.H, Kurtz M, Logvinenko T, Nelson C. Why does prevention of recurrent UTI not result in less renal scarring? A Deeper Dive Into Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) Trial. J Urol. 2019 Apr 26:101097JU0000000000000292. doi: 10.1097/ JU.0000000000000292. [Epub ahead of print].
5. Хан М.А., Погонченкова И.В., Новикова Е.В., Меновщикова Л.Б., Лян Н.А. Этапная медицинская реабилитация детей с обструктивной уропати- ей. Вестник восстановительной медицины. 2017; 6 (82): 81-85.
6. Поберская В.А., Лян Н.А. Основные направления использования пелоидотерапии в Крыму. Вестник восстановительной медицины. 2016; 6(76): 46-49.
7. Зорин И.В., Вялкова А.А Прогнозирование прогрессирования тубуло-интерстициального поражения почек у детей с рефлюкс-нефропатией. Нефрология. 2015; 19(3): 65-71.
8. Герасименко М.Ю., Астахов П.В., Бадалов Н.Г., Крикорова С.А., Персиянова-Дуброва А.Л., Львова Н.В., Барашков Г.Н., Уянаева А.И., Тупицина Ю.Ю., Мухина А.А., Истомина И.С., Поберская В.А., Кирьянова В.В. Пелоидотерапия в лечебно-реабилитационных и профилактических программах. Клинические рекомендации. Физиотерапия Бальнеология Реабилитация. 2018; N 1: 40-48.
9. Пономаренко Г.Н. (ред.) Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. М.:ГОЭТАР-Медиа, 2016.
