ПРИМЕНЕНИЕ АРТ-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ МЕТОДИКИ В РЕАБИЛИТАЦИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Авторы:
1.
Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии
2.
Служба помощи
Тип:
Статья
Страницы:
с 117
по 123
Статус:
Опубликован
Получено:
20.07.2022
Одобрено:
02.08.2022
Опубликовано:
27.06.2020
Классификаторы:
УДК 615.851.82: 616.1
Язык материала:
русский
Ключевые слова:
реабилитация, арт-терапия, дерево как символ, повреждённое дерево, интерпретация рисунка
Аннотация (русский):
В статье описано применение арт-терапевтической методики реабилитации кардиологических больных, особенности использования арт-терапии в процессах реабилитации, символическое значение дерева, арт-терапевтическая методика с использованием образа повреждённого дерева, её алгоритмы, схемы пострисуночного опроса, интерпретации рисунков повреждённого дерева, пример применения методики.
В статье описано применение арт-терапевтической методики реабилитации кардиологических больных, особенности использования арт-терапии в процессах реабилитации, символическое значение дерева, арт-терапевтическая методика с использованием образа повреждённого дерева, её алгоритмы, схемы пострисуночного опроса, интерпретации рисунков повреждённого дерева, пример применения методики.
Ключевые слова:
реабилитация, арт-терапия, дерево как символ, повреждённое дерево, интерпретация рисунка
реабилитация, арт-терапия, дерево как символ, повреждённое дерево, интерпретация рисунка
В настоящее время относительный и абсолютный рост заболеваний сердечно-сосудистой системы, как в нашей стране, так и за рубежом [1] вынуждает к поиску всё новых средств и методов лечения и реабилитации кардиологических больных [2, 3]. Что касается этиологии соматических заболеваний, в современной медицине принята интегративная трехкомпонентная модель причин возникновения заболеваний - биопсихосоциальная модель Т. Икскюля и В. Везиака [4]. Таким образом, в этиологии заболеваний наряду с биологическим компонентом признана важная роль психического и социального факторов. Установлена психосоматическая этиология целого спектра заболеваний (органических психосоматозов), среди которых значительное место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы [5]. В восстановлении работоспособности пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, наряду с лечением, большое значение имеет реабилитация. Задачами реабилитации таких пациентов являются: диагностика, мониторинг, предупреждение и коррекция возможных нарушений функций поражённых органов и систем организма; полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсация утраченных функций поражённых органов и систем; поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса; предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, сохранение работоспособности пациента; повышение качества жизни и социальная интеграция пациента [2]. Реабилитация при болезнях сердца включает 4 основных части: медицинское обследование, оценка общего состояния, составление индивидуальной программы кардиологической реабилитации; занятия лечебной физкультурой и иные виды физической активности (ходьба (терренкур), езда на велосипеде, плавание, силовые упражнения для повышения мышечной силы); освоение и налаживание правильного образа жизни (диета, избавление от вредных привычек, соблюдение режима труда и отдыха); психологическая помощь [2]. Реабилитацию в кардиологии осуществляют с помощью лечебной физкультуры (кинезотерапия), физиотерапии (ингаляции, электрофорез, лазеротерапия, миостимуляция, ультразвуковая и ударно-волновая терапия), логопедической терапии (при нарушении речи), механотерапии, массажа шейно-воротниковой зоны и конечностей [3]. В соответствии с трёхкомпонентной моделью этиологии заболеваний расширяется спектр путей воздействия, как на организм пациента, так и на сферу его психики, особенно, на этапе реабилитации [3]. Однако, зачастую, комплексный, системный подход лишь декларируется, а специалисты различного профиля действуют разрознено. Необходимо согласование применения различных средств в процессе реабилитации, особенно, медикаментозных, физиотерапевтических и психотерапевтических. Вклад психологических методов может быть значительно более весомым, в том числе, при решении задач диагностики и мониторинга состояния пациента. Один из важных и эффективных компонентов процесса реабилитации - психологическая помощь с задачами эмоциональной поддержки [6], коррекции «картины болезни» и «картины здоровья», снижения уровня депрессивных и агрессивных проявлений, освоения методов расслабления [7] и борьбы со стрессом, повышения уровня комплаенса. Для этого используют медикаментозную и трудотерапию (эрготерапию), телесно-ориентированную и терапию природой и искусством [8, 9]. Последняя превратилась сегодня в одно из наиболее востребованных направлений психотерапии, получивших опережающее развитие [9]. Её отличительной особенностью является то, что взаимодействие пациент-психотерапевт опосредовано произведением искусства (терапия искусством) или природным объектом (терапия природой) [8, 9]. Успех указанного направления во многом объясняется тем, что оно позволило вовлечь в оборот терапии искусством пациентов всех возрастных групп (детей, подростков, взрослых и стариков); многие виды и формы искусства, огромное число конкретных способов и методик художественного самовыражения индивида и группы; общие и специфические методы и методики психотерапии; большой объём мифов, визуальных, аудиальных и иных символов и метафор [10]. В отличие от многих других направлений психотерапии (психоанализ [11, 12], поведенческая терапия, гештальт-терапия, трансактный анализ, НЛП [13] и т.п.), терапия искусством не имеет единой общепризнанной теоретической и методологической базы, вследствие чего в её рамках постоянно возникают как новые теоретические концепции [14], так и практические методики [15, 16, 17]. Объединение в рамках одного направления большой совокупности многофакторных ресурсов позволило обеспечить процесс направленного генерирования новых методик терапии, одна из которых описана ниже. Арт-терапевтические методики имеют широкий спектр применения, однако их использование в процессах реабилитации имеет свои особенности. В своё время Л. С. Выготским было введено понятие «зоны ближайшего развития» [18]. Смысл его в аспекте нашей задачи заключался в том, чтобы отслеживать уровень развития растущего ребёнка и способствовать этому развитию путём выдачи ему заданий в «зоне ближайшего развития», то есть, таких, которые были бы ему по силам и, в то же время, требовали достаточного уровня напряжения. Задания, соответствующие актуальному уровню развития ребёнка, скучны, не создают нужной мотивации деятельности; задания, сложность которых выходит за рамки «зоны ближайшего развития» имеют малую вероятность выполнения, что снижает мотивацию, подрывает веру в собственные силы. Схожая в некоторых аспектах ситуация возникает и в процессах реабилитации пациентов с болезнями сердца. Арт-терапевт, «сопровождая» реабилитацию, должен быть «на шаг впереди» достигнутого уровня восстановления функций. Нахождение «рядом с пациентом» позволяет поддерживать его, но не более; уходя «на два шага вперёд», давая слишком трудные инструкции, можно только разочаровать его и привести к отказу от занятий арт-терапией. Недаром в западных клиниках столь часто употребляют термин «сопровождение». Отсюда возникает задача фиксации, выявления «зоны ближайшего развития» в психотерапии в процессах реабилитации. Арт-терапия, оперирующая художественными образами, в процессах реабилитации предлагает пациентам образы выздоровления, исцеления, восстановления, возрождения, «воскрешения», обладающие большой витальной силой и значительным саногенным ресурсом. Однако использование подобных образов «впрямую», «в лоб» (например, в рациональной психотерапии) часто встречает большое сопротивление, обусловленное действием мощных эшелонированных психологических защит. Чтобы специально, целенаправленно работать с этим сопротивлением, как это делается в психоанализе [10], в процессах реабилитации нет ни достаточного времени, ни соответствующего персонала. Отсюда необходимость поиска путей обхода психологических защит, использования косвенных методов воздействия. Одним из таких путей является замена образа выздоравливающего человека [19], пациента на реабилитации - образом выздоравливающего животного или птицы [19], восстанавливающегося после повреждения дерева или кустарника, ремонтируемого дома или автомобиля (последнее, особенно, для мужчин) и т.п. Максима древних целителей «подобное излечивается подобным» не утратила своей актуальности и сегодня. Отсюда необходимость поиска образа, символически подобного образу человека для проекции на него, демонстрации на нём процессов выздоровления и реабилитации. В качестве такого образа может быть использован образ дерева [10]. История символизации человека деревом имеет многотысячелетнюю историю. Сперва в анимистических культах, затем в развитых ведических культурах, в том числе, славянских, дерево символизировало человека, особенно в процессах угасания, умирания (осенью), сна (зимой), возрождения, «воскрешения» (весной) и расцвета, плодоношения (летом). В различных направлениях христианства образ дерева как символа человека получил дальнейшее развитие [12]. В XX веке символизация человека деревом подробно исследована в психоанализе [12], антропологии, этнографии. Дерево как образ человека было использовано в психодиагностических [19, 20] и арт-терапевтических методиках [9, 21]. Разработанную методику использовали в ходе реализации проекта «Арт-терапия как элемент комплексного подхода в реабилитации пациентов» на базе Национального медицинского исследовательского центра реабилитации и курортологии Минздрава России. Арт-терапевтические занятия продолжительностью 2 часа проводили в формате открытой группы в свободное от процедур время в специально оборудованном помещении. Рекомендовали периодичность занятий 2 раза в неделю во время нахождения пациентов в стационаре. Группа включала, примерно, поровну мужчин и женщин, возраст пациентов - от 40 до 80 лет, образовательный ценз - от среднего образования до наличия учёной степени. Участвовали пациенты различных национальностей (в основном, русские) и различного вероисповедания (в основном, православные). Это предопределяло культурный контекст работы терапевта. Занятия проводил психолог-арт-терапевт, пациенты посещали группу по своему желанию. Цель арт-терапевтической работы - психотерапевтическое сопровождение процесса реабилитации пациентов, в частности, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в основном, после инфарктов и инсультов. Задачами занятий было выявление актуальной жизненной (личной, семейной, профессиональной) ситуации пациента; выявление и корректировка представлений о «ближнем и дальнем мире» («картина мира»); выявление отношения пациента к своему заболеванию («картина болезни»); выявление и корректировка представлений о себе, повышение самооценки пациента («картина здоровья»); раскрытие творческого потенциала и поиск ресурсов во внутренней и внешней сферах; выработка жизненной стратегии, включающей установку на комплаенс и активное участие в реабилитации; актуализация деятельности по возвращению и сохранению здоровья на основе использования обнаруженных ресурсов и выработанной стратегии. Описываемая методика, развивающая известные психодиагностические [19; 20] и арт-терапевтические методы [9, 21], включала рисуночную и вербальную модальности. Д. Бук писал: «Первая фаза (рисунок) является невербальной, творческой, неструктурированной. Вторая фаза - вербальная, апперцептивная, более структурированная» [20]. Сочетание образного и вербального описания проблемы позволило обеспечить более продуктивную коммуникацию терапевт-пациент на основе более полного взаимного понимания. После вступительной части все садились за стол, пациентам раздавали по одному листу белой бумаги формата А4 [19], цветные карандаши, мелки и фломастеры и предлагали инструкцию: «наверное, каждый человек возделывает свой сад. Возможно, в Вашем саду есть любимое дерево. Вспомните или представьте его и изобразите на рисунке». При возникновении вопросов дополняли: «Это может быть реальный сад у Вашего дома с реальными деревьями или метафорический сад, в который Вы вкладываете свою душу». После того, как все пациенты завершили свои рисунки, побуждали «не спешить», «дополнить», «завершить», «дорисовать что-нибудь ещё», давали по новому листу бумаги и следующую инструкцию: «Каждое утро Вы спешите в свой сад, чтобы полить его и полюбоваться им. И вот однажды, придя в свой сад, Вы обнаруживаете, что Ваше любимое дерево повреждено. Нарисуйте Ваше дерево повреждённым». При возникновении вопросов: «Вы приходите посмотреть, как развиваются деревья, не нужна ли им Ваша помощь»; «Это мог быть порыв ветра или удар молнии, топор дровосека или пила браконьера, нож злого мальчишки или зубы животного, а, может, просто старость, тление и работа насекомых». Следующая инструкция гласила: «Вы очень переживали за своё дерево и пытались как-то ему помочь. Нарисуйте своё дерево после Ваших «восстановительных» работ». И последняя инструкция для рисунка, выполняемого пациентами на четвёртом листе: «Прошло время, всё успокоилось. Живительные силы природы, как всегда, выполнили свою задачу. Нарисуйте, как стало всё выглядеть по прошествии времени». Затем пациентов просили устроить вернисаж, прикрепив выполненные рисунки к стене с помощью клейкой массы, легко позволяющей прикреплять (и беспрепятственно отделять) рисунки к стене или доске. В расширенном варианте методики дополнительно просили для каждого рисунка придумать название, написать стихотворение или рассказ по нему. Большинство стихотворений напоминали хайку (старое название жанра - хокку): трёхстрочное стихотворение без рифмы, содержащее какой-либо природный образ [22]. Содержание текстов обычно, соответствовало содержанию рисунков, однако, встречались и явные противоречия. Их рассмотрение позволяло углубить психодиагностический анализ ситуации пациента. Расширенный, полимодальный вариант методики обеспечивал более информативную психодиагностику и более глубокую психокоррекцию. Это соответствовало результатам, полученным и другими авторами. Так, при реабилитации ветеранов войн А. А. Лебедев «предлагал, помимо рисунков, создать краткое письменное описание ситуации, связанных с нею мыслей и чувств, а также сформулировать её значение и «урок» для дальнейшей жизни автора» [23]. Визуальное изображение и вербальное описание (нарратив) в совокупности позволяли обеспечить более полное описание проблемы пациента. [13]. В сокращённом варианте все 4 ситуации (стадии) изображали на одном рисунке. В этом случае просили для каждой из стадий использовать свои цвета. После рисования рисунки рассматривали и обсуждали, пресекая критику как чужих, так и своих рисунков, что часто бывает связано с регрессией пациентов [19]. После рисования проводили пострисуночный опрос и обсуждение рисунков. Вопросы первого блока опроса были направлены на вербальное уточнение характеристик изображённого объекта (звёздочкой* отмечены пункты, аналогичные методике [20]): что это за дерево, какого оно вида*; где находится это дерево, где оно растёт*; каков возраст дерева, оно молодое или старое*; каков размер дерева, оно маленькое или большое; какая погода на этом рисунке*; что чувствует дерево, каково его состояние. Ответы на этот блок вопросов позволяют уточнить характеристики объекта и, тем самым, характеристики самопрезентации и самоотношения автора, его самооценку в соответствии с принципом рассмотрения любого объекта как автопортрета [20]. Вопросы второго блока направлены на выявление отношения автора к объекту, изображённому на рисунке: что на этом рисунке приятно, вызывает положительные эмоции; что на нем неприятно, вызывает отрицательные эмоции. Чем Вы похожи на это дерево, чем отличаетесь от него; согласились бы Ваши родители с этим рисунком, что здесь для них неприемлемо (с осторожностью, возможно, их уже нет или они неизвестны!); согласился бы Ваш любимый человек с этим рисунком, что здесь для него неприемлемо (с осторожностью, возможно, его ещё нет или уже нет!); согласились бы Ваши дети с этим рисунком, что здесь для них неприемлемо (с осторожностью, возможно, их уже нет, ещё нет или не может быть!). Ответы на этот блок вопросов позволяют установить источники позитивных и негативных эмоций, способность к идентификации, а также отношения внутри семьи, часто проливающие свет на патогенные факторы психологической природы. Вопросы третьего блока направлены на изучение повреждения дерева: как давно это произошло, это давнее или недавнее повреждение*; повреждение дерева было ожидаемым или неожиданным, внезапным; от кого или от чего произошло повреждение, какова его причина*; что или кто мог бы защитить дерево; что могло бы помочь ему. Ответы позволяют установить отношение пациента к проблеме, характеристика её источников как внешних или внутренних (внешний или внутренний локус контроля пациента), а также охарактеризовать систему поддержки, как её видит пациент, место в ней процессов реабилитации. Вопросы четвёртого блока направлены на изучение возможности трансформации изображённого объекта: может ли это дерево стать иным, каким именно; что было бы, если бы это дерево: стало ниже/выше; если бы это дерево стало тоньше/толще; если бы это дерево выросло в ущелье/на вершине горы; если бы листва опала/дерево покрылось цветами. Как бы изменился рисунок, если бы Вы рисовали год назад или через год. Ответы позволяют установить готовность пациента к личностной трансформации, изменениям поведения, его приспособлении к новому состоянию после болезни, а также возможное направление трансформаций, необходимый для этого ресурс, субъективное отношение к динамике реабилитации. В классической методике «Дом, дерево, человек» основные факторы рисунка «объединяют в группы: детали, пропорции, перспектива, время, комментарии (произвольные и непроизвольные), ассоциации, качество линий, самокритичность, отношение, распределение энергии и концепция. Каждую из них в свою очередь разбивают на несколько пунктов». Каждый «элемент может иметь больше одного значения» [20]. «Дерево… необходимо рассматривать как автопортрет, поскольку каждый испытуемый изображает его с некими особенностями, имеющими для него по каким-то причинам существенное значение. Автор рисунка может продемонстрировать это позитивным или негативным способом» [20]. В нашей методике принципы анализа рисунков были следующими: сперва обсуждали рисунок как таковой, потом сравнивали его с другими рисунками того же автора, затем - с выполненными одновременно рисунками других авторов; при сопоставлении нескольких рисунков сравнивали размеры аналогичных объектов, формы, их яркость и полихромность, динамику и экспрессию. Каких символов стало больше (нейтральных по полу, мужских, женских, андрогинных); интерпретацию основывали на представлении рисунка как проекции [19]; считали, что дерево олицетворяет автора, так как изображение любого объекта можно трактовать как автопортрет [20]; особенное внимание обращали на необычности, конфликты, несообразности, нелогичности; не останавливались, найдя одно из символических значений рисунка или его элемента (их всегда много [11, 12, 19]); при интерпретации рисунков постоянно разъясняли пациентам, что любая интерпретация - это лишь личное мнение терапевта или пациента, одно из множества возможных, имеющее относительный характер и приобретающее смысл лишь в сочетании с некой ответной реакцией автора [12]; при анализе рисунков сперва обсуждали процессуальные характеристики, а затем - результативные. Процессуальные характеристики для каждого автора и каждого рисунка: пауза между завершением изложения инструкции и началом рисования (начал рисовать сразу же; после короткой паузы; начал рисовать позднее всех); длительность рисования абсолютная и относительно средней в группе (закончил первым-вторым; закончил в середине; закончил последним-предпоследним); концентрация внимания (рисовал сосредоточено, не отвлекаясь; иногда отвлекаясь, частые и/или длительные отвлечения, обращения к терапевту или другим участникам, вставание со своего места, отвлечения на телефонные звонки и т.п.); коррекция рисунка (рисунок без какой-либо коррекции; с незначительной коррекцией - подрисовывания, исправления; рисунок со значительной коррекцией - стирание, замазывание, закрашивание другим цветом, просьба о выдаче нового листа). Содержательная интерпретация этих характеристик подробно изложена в литературе [20]. Часто лишь простое указание на вышеизложенные феномены даже без их «объяснения» вызывает удивление автора и стимулирование процессов рефлексии и осознания (механизм фрейдовского «исцеления через осознание» [11]). Общие результативные характеристики рисунка дерева объединяли в три группы. Общие характеристики рисунка и его расположения: - размещение листа на стене для экспозиции по вертикали (низко - низкая самооценка, высоко - высокая самооценка, демонстративность; на уровне собственных глаз - удобство для себя, эгоизм, на уровне среднего роста - удобство для других, альтруизм); - размещение листа на стене по горизонтали (с краю - низкая самооценка, посередине - высокая самооценка, демонстративность); - угловое расположение листа на стене для экспозиции (точно по линии пола, потолка, стены - высокая нормативность и тревожность, перфекционизм; небольшое отклонение - средняя нормативность, расслабленность; явное отклонение - игнорирование норм, креативность, демонстративность); - расположение рисунка на листе (вертикальное - одиночество, эгоцентризм; горизонтальное - связь с окружающими, персонализация окружающего пространства); - размер полей (отсутствие полей - острое переживание внешних ограничений, нереализованных возможностей - часто у молодых; большие поля - отстранённый «взгляд со стороны», ощущение завершённости). Размер полей коррелирует с возрастом автора. В. В. Козлов отмечает, что «особенности образа жизни пожилого человека» определяют «монументальность внутренней субъектности» и «концентрацию на сфере глубинного и существенного» [24]; - асимметрия полей [19] (рисунок смещён вверх - мечтательность, отрыв от реальности; рисунок смещён вниз - низкая самооценка; рисунок смещён вправо или влево - потребность в появлении некой значимой фигуры, для которой «оставлено место», часто у разведённых, бесплодных). Характеристики основного объекта: - динамика рисунка дерева (рисунок статичный - стремление к покою, стабильности, рисунок динамичный - стремление к противостоянию, возможно, к провоцированию конфликта; интерпретируют экспрессию рисунка дерева (спокойные, безразличные или заряженные энергией, экспрессивные); наклон ствола - возможность падения человека, неустойчивость его положения [20]; - корни символизируют «укоренённость» человека в семье, роде, нации, религии, в реальности вообще (противоположность - «дерево без корней», «перекати-поле», «дубовый листок оторвался от ветки родимой», «Ubi bene, ibi Patria» («где хорошо, там и Родина»); - соотношение размеров, мощи ствола и кроны обычно интерпретируют как соотношение мужского и женского в личности, гармоничную сексуальность [19], это также может быть указанием на экстравертность-интровертность пациента [19]; - соотношение острых, угловатых и мягких, округлых форм в рисунке дерева - соотношение мужского и женского, а также уровень агрессии; - прорисовка ветвей и листьев (подробная - значимость каждого индивида, каждой личности; отсутствует - важен лишь общий результат, сумма усилий всех); - цвета (конвенциональные - зелёный и коричневый - быть как все, конформизм; необычные - быть не как все, нонконформизм); Характеристики окружения основного объекта: - наличие у главного объекта (дерева) окружения, как правило, связано с расположением листа (без окружения - одиночество, эгоцентризм, интроверсия; большое, подробно изображённое окружение - высокий уровень социализации (может быть позитивным и негативным - наркоманы, боевики, секты, криминальные банды), потребность в общении и в принадлежности); - наличие фигуры наблюдателя, садовника, просто человека - склонность к рефлексии, отстранённому рассмотрению, обобщениям; - размер и яркость фигуры человека по отношению к характеристикам дерева - самооценка; - положение и поза человека по отношению к дереву - самооценка и самоотношение, а также отношение к повреждению. Специфические характеристики, относящиеся к повреждению, «картина болезни»: - внешняя или внутренняя причина повреждения (внутренняя по отношению к объекту (высохло, сгнило) - игнорирование внешних угроз, признание цикличности развития, закономерной смены развития деградацией; внешняя по отношению к объекту (удар молнии, топор дровосека) - поиск внешнего врага, уверенность в собственной правоте и собственном «здоровом организме»); - источник повреждения (природный, естественный - фатализм, склонность трактовать все явления как «судьба», «фатум», «естественный порядок вещей»; человеческий, умышленный (нож, топор, пила) - наличие конкретного злого умысла); - характер процесса повреждения (постепенный (сгнило, высохло, подточили жучки) - всё в жизни можно предвидеть, всё закономерно; внезапный (удар молнии, порыв ветра) - ничего нельзя предвидеть, всё случайно); - размер (площадь) повреждения относительно дерева, яркость цвета (а, также, многоцветность) повреждения относительно дерева - относительная переживаемая значимость болезни (часто не соответствует реальной тяжести заболевания); - глубина повреждения, вероятность гибели дерева (не смертельное повреждение - садизм, садомазохизм, цель действия - причинение страдания, а не гибели; повреждение, могущее быть смертельным - месть, вендетта, устранение конкурента). В классической методике «Рубцы, сломанные, поникшие или мёртвые ветви… символизируют психические травмы» [20]. Характеристики устранения последствий повреждения (отношение к реабилитации): - источник лечения, исцеления (другое лицо, само дерево, природа - пассивная жизненная позиция; садовник - личная ответственность, активная жизненная позиция); - рациональность, логичность, прагматичность действий садовника (нет - стремление реализовать высшие ценности, пренебрегая реальностью; есть - стремление жить в реальности, согласно принципу «реальной политики» (нем. «Realpolitik»), то есть, без какого-либо учёта морали и отношений с людьми/государствами); - учёт будущего (починить поломанное - пассивное отношение к действительности, следование за событиями; кроме починки поломанного - профилактика таких повреждений в будущем - активное отношение к действительности, «проектирование будущего»); - яркость цвета, а, также, полихромность средства устранения повреждения - «картина болезни» (тусклый, серый, защитный цвет - сокрытие страданий, преуменьшение тяжести болезни, «страдать молча», «мужчины не плачут»; яркие цвета, отличные от фона, - демонстративность, истероидность, преувеличенное, театральное страдание, капризы); - итоговая степень излечения, исцеления (незначительная - неверие в собственные силы, пессимизм, отсутствие поддержки; полная - уверенность в себе, оптимизм). Характеристики ситуации в будущем: - динамика рисунка (рисунок статичный - стремление к покою, стабильности, «в итоге всё успокоится»; рисунок динамичный - стремление к борьбе, противостоянию); - различие с первым рисунком (малое - циклическое время, циклическая картина мира, «всё возвратится на круги своя»; большое - вера в «прогресс», в улучшение); - различие с третьим рисунком (малое - вера в «прогресс», в личные усилия человека; большое - вера в целительные силы природы, в Бога). Уже из этого рабочего перечня видно, что методика затрагивает, кроме физической, психической и социальной, ещё и духовную сферу человека, позволяет выявлять экзистенциальные проблемы, часто проявляющиеся у кардиологических больных. Здесь же, в сфере духовного, часто удаётся находить ресурсы для преодоления чувства безвыходности, беспомощности, бессилия перед лицом болезни - видеть величественную картину мира, искать смысл жизни, творить и созидать, жить и бороться ради жизни, ради близких (чаще женщины), ради самореализации (во имя науки, искусства, медицины и т.п.), ради Отечества (чаще мужчины). Есть эффекты и от групповой формы работы: возникновение чувства общности, взаимопомощи «против общего врага», совместный поиск ресурсов, восполнение недостатка коммуникации в условиях ситуативной отгороженности от «здоровых». Заключение Методологический и методический базис методики, высокая степень её структурированности позволяют использовать её как экспериментальный инструмент в процессе комплексной психологической реабилитации. На данном этапе собирают экспериментальные данные, позволяющие сделать объективные выводы об эффективности применения методики у группы кардиологических пациентов, ведут учет клинических случаев, сбор и анализ художественных «портфолио» пациентов. После получения и анализа данных можно сделать объективные выводы об эффективности применения данной методики в контексте реабилитации кардиологических пациентов, разработать клинические рекомендации для применения данной методики клиническими психологами, арт-терапевтами, работающими с данной группой пациентов. Представленная арт-терапевтическая методика применялась в групповой работе с пациентками, с невротическими расстройствами, находящимися в периоде менопаузального перехода в комплексной программе медицинской реабилитации [25]. Также применялась в ходе групповой арт-терапевтической работы с женщинами после мастэктомии по поводу рака молочной железы в рамках государственного задания по теме «Онкореабилитация пациенток с раком молочной железы» [26].
1. Беленков Ю. Н. Кардиология. М. ГЭОТАР-Медиа. 2020; 816 с.
2. Мисюра О.Ф., Шестаков В.Н., Зобенко И.А., Карпухин А.В. Кардиологическая реабилитация. СПб. Спецлит. 2016; 271 с.
3. Долецкий А.А., Свет А.В., Андреев Д.А., Санер Х. Кардиореабилитация. М. Медицинское информационное агентство. 2016; 240 с.
4. Uexküll Th. Grundfragen der psychosomatischen Medizin. Hamburg, Rowohlt. 1963; 422 p.
5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М. ГЭОТАР МЕДИЦИНА. 1999; 376 с.
6. Одарущенко О.И., Самсонова Г.О., Нувахова М.Б. Клинико-психологические критерии диагностики актуального эмоционального состояния пациентов с цереброваскулярной патологией в практике стационара. Вестник восстановительной медицины. 2020; 1: 19-26.
7. Одарущенко О.И., Шакула А.В., Павлов А.И. Психологическая диагностика и реабилитация пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Вестник восстановительной медицины. 2019; 3: 59-64.
8. Арт-терапия в России: медицина, образование, социальная сфера. Под общ. ред. А. И. Копытина. СПб. Скифия-принт. 2017; 532 с.
9. Лебедева Л.Д. Практика арт-терапии: подходы, диагностика, система занятий. СПб. Речь. 2003; 256 с.
10. Хает Л.Г. Развитие арт-терапевтической методики с использованием образа повреждённого дерева. Материалы международной конференции «Наука. Социум. Общество». Nis. 2020; 14-20.
11. Фрейд З. Введение в психоанализ. Лекции. М. Наука. 1989; 456 с.
12. Юнг К.Г. Символы трансформации. М. Академический проект. 2017; 529 с.
13. Макларен Я. Искусство общения. Методы НЛП на практике. М. Эксмо. 2002; 320 с.
14. Khayet L. Le don en tant que rituel et en tant que concept en art-thérapie. Arts Thérapies et Rituels. Revue annuelle de la Fédération Française des Art-Thérapeutes. Paris, FFAT. 2018; 97-106.
15. Ланберг О.А. Фелт-терапия в работе с эмоциональным выгоранием. Коллаж «Обитель моих ресурсов» в технике «живопись шерстью». Арт&Терапия. 2017; 1(9): 62-69.
16. Ланберг О.А. Шерсть как арт-терапевтический материал, или Фелт-терапия. Методика «Ковер ресурсов». Арт&Терапия. 2016; 1(7): 32-45.
17. Ланберг О.А., Гигинейшвили Г.Р., Котенко Н.В. Фелт-терапия в работе с эмоциональным состоянием пациентов. Авторская методика «Обитель ресурсов». Вестник восстановительной медицины. 2020; 1: 76-80.
18. Выготский Л.С. Мышление и речь. М. Л. Соцэкгиз. 1934; 362 с.
19. Венгер А.Л. Психологические рисуночные тесты. М. Владос-Пресс. 2003; 160 с.
20. Бук Дж. Тест «Дом, дерево, человек». Проективная психология. М. Апрель Пресс, Эксмо. 2000; 260-344.
21. Тургель В.А. Образ дерева в работе с экзистенциальными проблемами клиента. Арт-терапия и арт-педагогика: новые возможности для развития и социализации личности. Сборник материалов IV всероссийской научно-практической конференции. СПб. Скифия-принт. 2019; 83-86.
22. Человек и мир в японской культуре. Отв. ред. Григорьева Т.П. М. Наука. 1985; 280 с.
23. Лебедев А.А. Возможности саногенетического подхода в повышении эффективности арт-психотерапии пограничных психических расстройств. Арт-терапия и арт-педагогика: новые возможности для развития и социализации личности. Сборник материалов I всероссийской научно-практической конференции. СПб. Скифия-принт. 2016;72-74.
24. Козлов В.В., Марин А.Ю. Личность и сакральный ритуал: история и современность. М. Институт консультирования и системных решений. 2013; 272 с.
25. Барашков Г.Н., Котенко Н.В., Гигинейшвили Г.Р., Ланберг О.А. Применение гидродинамических фитоароматических ванн в сочетании с пелоидотерапией у женщин в период менопаузального перехода. Вестник восстановительной медицины. 2019; 6: 17-21.
26. Гигинейшвили Г.Р., Котенко Н.В., Ланберг О.А. Применение арт-психотерапии у женщин после мастэктомии по поводу рака молочной железы. Вестник восстановительной медицины. 2019; 6: 22-26.
