ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ИЗОЛИРОВАННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ
Рубрики: НАУЧНАЯ ЖИЗНЬ
Авторы:
1.
Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии
2.
Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии
3.
Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии
4.
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
5.
Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии
Тип:
Статья
Страницы:
с 109
по 117
Статус:
Опубликован
Получено:
20.07.2022
Одобрено:
02.08.2022
Опубликовано:
27.04.2021
Классификаторы:
УДК 616-06 Осложнения. Последствия и их соотношение. Одновременное существование нескольких заболеваний. Их взаимосвязь. Предшествующие заболевания, Предшествующее состояние. Антагонизм между двумя заболеваниями
Язык материала:
русский
Ключевые слова:
позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ), изолированное поражение спинного мозга, SCIWORA, дети
Аннотация (русский):
Одной из особенностей травматического повреждения спинного мозга у детей является высокая вероятность его изолированного повреждения (синдром SCIWORA - Spinal Cord Injury Without Radiograph Abnormality). Подвижность и эластичность позвоночника в детском возрасте объясняет относительно редкое его повреждение у детей раннего возраста и высокую частоту встречаемости изолированной спинальной травмы. По данным разных авторов, SCIWORA чаще встречается у детей в возрасте до 5 лет ~ 64%, от 6 до12 лет ~ 35%, старше 12 лет около 20%. Актуальность настоящего исследования обусловлена ошибками в диагностике изолированной травмы спинного мозга и отсутствием чёткого клинико-диагностического алгоритма, позволяющего оптимизировать верификацию SCIWORA у этой категории пациентов. Цель исследования. Провести анализ выявляемости SCIWORA у детей с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) в условиях специализированного хирургического стационара и оценить причины ошибок в диагностике. Материалы и методы. В исследование были включены 167 детей с ПСМТ, поступившие в НИИ НДХ и Т в 2014-2020 гг. В зависимости от сроков поступления, пациенты были разделены на 2 группы: I - дети, поступившие в институт в первый месяц после получения травмы, II - более чем через 1 месяц после травмы. Средний возраст детей составил 12,2 ± 5,0 лет. Всем пациентам проводилось исследование неврологического статуса по шкале ASIA и лучевая диагностика: компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Результаты. Изолированное повреждение спинного мозга (SCIWORA) выявлено у 6,0% детей с ПСМТ, поступивших в НИИ НДХиТ в 2014-2020 гг. Большее количество SCIWORA (60%) происходило в результате ДТП и зафиксировано в грудном отделе (50%). Изолированная травма спинного мозга чаще возникала в возрастных группах до 5 лет и от 5 до 12 лет (по 40% соответственно). Тяжесть поражения спинного мозга при SCIWORA обусловлена самим механизмом возникновения такого повреждения: А - 80%, В - 20% по шкале ASIA. Компьютерная томография не позволяет в полной мере определить тяжесть ПСМТ, необходимость применения МРТ обусловлена диагностической потребностью: возможностью четко визуализировать повреждения связочного аппарата и межпозвонковых дисков, дополнительно к клиническим данным подтвердить ушиб, гематомиелию, частичный или полный разрыв спинного мозга в случае SCIWORA, определить реабилитационный прогноз с помощью трактографии. Заключение. Причинами ошибок в диагностике изолированного повреждения спинного мозга у детей является недооценка тяжести состояния ребенка в связи с малым возрастом или сочетанностью ПСМТ с ТЧМТ со сниженным состоянием сознания. Алгоритм диагностических действий у ребенка малого возраста или находящегося в сниженном состоянии сознания помимо полноценного неврологического обследования должен включать в себя КТ по программе «с головы до пят» и МРТ, в случае даже незначительного подозрения на изолированного повреждения спинного мозга.
Одной из особенностей травматического повреждения спинного мозга у детей является высокая вероятность его изолированного повреждения (синдром SCIWORA - Spinal Cord Injury Without Radiograph Abnormality). Подвижность и эластичность позвоночника в детском возрасте объясняет относительно редкое его повреждение у детей раннего возраста и высокую частоту встречаемости изолированной спинальной травмы. По данным разных авторов, SCIWORA чаще встречается у детей в возрасте до 5 лет ~ 64%, от 6 до12 лет ~ 35%, старше 12 лет около 20%. Актуальность настоящего исследования обусловлена ошибками в диагностике изолированной травмы спинного мозга и отсутствием чёткого клинико-диагностического алгоритма, позволяющего оптимизировать верификацию SCIWORA у этой категории пациентов. Цель исследования. Провести анализ выявляемости SCIWORA у детей с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) в условиях специализированного хирургического стационара и оценить причины ошибок в диагностике. Материалы и методы. В исследование были включены 167 детей с ПСМТ, поступившие в НИИ НДХ и Т в 2014-2020 гг. В зависимости от сроков поступления, пациенты были разделены на 2 группы: I - дети, поступившие в институт в первый месяц после получения травмы, II - более чем через 1 месяц после травмы. Средний возраст детей составил 12,2 ± 5,0 лет. Всем пациентам проводилось исследование неврологического статуса по шкале ASIA и лучевая диагностика: компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Результаты. Изолированное повреждение спинного мозга (SCIWORA) выявлено у 6,0% детей с ПСМТ, поступивших в НИИ НДХиТ в 2014-2020 гг. Большее количество SCIWORA (60%) происходило в результате ДТП и зафиксировано в грудном отделе (50%). Изолированная травма спинного мозга чаще возникала в возрастных группах до 5 лет и от 5 до 12 лет (по 40% соответственно). Тяжесть поражения спинного мозга при SCIWORA обусловлена самим механизмом возникновения такого повреждения: А - 80%, В - 20% по шкале ASIA. Компьютерная томография не позволяет в полной мере определить тяжесть ПСМТ, необходимость применения МРТ обусловлена диагностической потребностью: возможностью четко визуализировать повреждения связочного аппарата и межпозвонковых дисков, дополнительно к клиническим данным подтвердить ушиб, гематомиелию, частичный или полный разрыв спинного мозга в случае SCIWORA, определить реабилитационный прогноз с помощью трактографии. Заключение. Причинами ошибок в диагностике изолированного повреждения спинного мозга у детей является недооценка тяжести состояния ребенка в связи с малым возрастом или сочетанностью ПСМТ с ТЧМТ со сниженным состоянием сознания. Алгоритм диагностических действий у ребенка малого возраста или находящегося в сниженном состоянии сознания помимо полноценного неврологического обследования должен включать в себя КТ по программе «с головы до пят» и МРТ, в случае даже незначительного подозрения на изолированного повреждения спинного мозга.
Ключевые слова:
позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ), изолированное поражение спинного мозга, SCIWORA, дети
позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ), изолированное поражение спинного мозга, SCIWORA, дети
Ежегодно от позвоночно-спинномозговой травмы страдают около 40 миллионов человек во всем мире, в основном - это 20-35-летние мужчины, количество детей составляет от 1 до 5% взрослых пострадавших [1, 2, 3, 4]. У детей, в отличие от взрослых, существует высокая вероятность изолированного повреждения спинного мозга - синдром SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiograph Abnormality) - травматическая миелопатия без рентгенологических (в том числе и КТ) изменений. Впервые этот синдром в 1982 г. описали D. Pang и Jr. Wilberger, а в дальнейшем D. Pang сделал акцент и на других типичных повреждениях спинного мозга в детском возрасте: изолированных травмах связочного аппарата, seat-belt повреждениях, атлантозатылочной дислокации и ротационном подвывихе шейных позвонков [5]. Частота встречаемости изолированной травмы спинного мозга у детей объясняется эластичностью и подвижностью позвоночного столба, как и относительно редкое ее возникновение у детей раннего возраста [6, 7]. Упругий, гипермобильный позвоночник ребенка, испытывая значительное перерастяжение во время травмирующего воздействия, возвращается в прежнее положение, а спинной мозг, не обладающий подобной эластичностью, получает значительное повреждение [8, 9]. В современную отечественную классификацию позвоночно-спинномозговой травмы не входит изолированное повреждение спинного мозга (синдром SCIWORA) [10]. По данным наших зарубежных коллег, SCIWORA чаще встречается у детей в возрасте до 5 лет ~ 64%, от 6 до12 лет ~ 35%, старше 12 лет около 20% [5, 6]. В последние десятилетия некоторые авторы выделяют еще два синдрома: SCIWORET (Spinal Cord Injury Without Radiographic Evidence of Trauma) - синдром повреждения спинного мозга при отсутствии достоверных данных о травме, характерный для детей старшего возраста [11] и SCIWONA (Spinal Cord Injury Without Neuroimaging Abnormality) - синдром повреждения спинного мозга без МРТ изменений в спинном мозге [12, 13]. Отсутствие до настоящего времени четкого клинико-диагностического алгоритма, возможности проведения современной нейровизуализации всем пострадавшим, насторожённости специалистов на изолированную травму спинного мозга у детей, даже в специализированных клиниках такие повреждения не всегда верифицируются, либо неверно трактуется их степень тяжести. Цель исследования: Определить выявляемость изолированной травмы спинного мозга (SCIWORA) у детей с позвоночно-спинномозговой травмой в условиях специализированного хирургического стационара и оценить причины ошибок в диагностике. Материалы и методы исследования. В исследование были включены 167 детей в возрасте от 1 до 17 лет включительно, поступившие в НИИ НДХиТ в 2014-2020 гг., соответствующие следующим критериям: позвоночно-спинномозговая травма, подтвержденная клиническими и лучевыми методами обследования; добровольное информированное согласие пациента или родителей (опекунов) пациента на участие в научном исследовании. I группу (106 человек) составили дети, поступившие в течение 1 месяца после события травмы, II группу (61 человек) - дети, поступившие более, чем через 1 месяц после получения травмы. Средний возраст детей составил 11,4 ± 4,0 года. Среди детей преобладали мальчики (56,3%), причем статистически значимых различий между сформированными группами выявлено не было. С целью определения неврологического статуса ребенка исследовались уровень и степень тяжести поражения спинного мозга, которые оценивались по шкале ASIA, являющейся международным стандартом неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга [14]. Для подтверждения неврологического диагноза и определения тактики ведения пациента верифицировался уровень, степень и характер повреждения позвоночника и спинного мозга с помощью методов лучевой диагностики: компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Компьютерная томография проводилась на 16- и 64-срезовых мультиспиральных компьютерных томографах (Brilliance 16, Brilliance 64; Philips Healthcare, Netherlands) с максимально возможным уменьшением лучевой нагрузки за счет снижения качества получаемых изображений (средняя индивидуальная эффективная доза составляла 0,8-1 мЗв). МРТ поврежденных отделов позвоночника и спинного мозга проводилось с использованием томографа Achieva dStream 3.0T (Philips Healthcare, Netherlands) и включала в себя расширенный набор методик сканирования с использованием стандартного протокола исследования. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью компьютерной программы Statistica v.6.0 Stat.Soft.Inc. Использовались вычислительные и графические возможности редактора электронных таблиц Excel. Данные проверялись на соответствие нормальному закону распределения с помощью тестов Lilliefors и Shapiro-Wilk’sWtest. Применялись дисперсионный анализ, t - критерий Стьюдента, непараметрические тесты: критерий знаков и парный тест Wilcoxon. При всех видах статистического анализа различия считались достоверными на уровне значимости р < 0,05. Всем детям проводились реабилитационные мероприятия по разработанной нами методике: пациентам I группы - курс ранней реабилитации, начиная с отделения реанимации, пациентам II группы - второй этап реабилитации в профильном отделении. В процессе медицинской реабилитации дети и их родители получали подробные рекомендации по уходу, питанию, позиционированию, физическим нагрузкам и двигательному режиму, приобретению дополнительных технических средств реабилитации, переоборудованию жилого помещения и оформлению пособия по инвалидности (рис. 1). Рис. 1. Пациентка Ч. 3г 8мес. Тяжелая сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Позвоночно-спинномозговая травма. Ушиб спинного мозга (SCIWORA), гематомиелия на уровне Th9 - Th12. Нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов. Реабилитационные мероприятия II этапа Fig. 1. Patient H. 3g 8months. Severe combined trauma. HRT. PSMT. Spinal cord injury (SCIWORA), hematomyelia at the level of Th9 - Th12. Lower paraplegia, a violation of the function of the pelvic organs. Rehabilitation measures of the second stage Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», правилами клинической практики в Российской Федерации и было одобрено локальным этическим комитетом центра. Результаты и обсуждение Среди причин получения травмы лидировали дорожно-транспортные происшествия (ДТП) (40,7%) и падения с высоты (40,1%). Ятрогенные травмы были связаны с проведением ортопедической коррекции сколиотической деформации позвоночного столба в грудном отделе. Огнестрельные ранения получены детьми во время военных действий на территории Донбаса. Большее количество изолированной травмы спинного мозга (SCIWORA) у детей (60%) зафиксировано в результате ДТП (табл. 1). Таблица 1. Причины ПСМТ у детей обеих групп Table 1. Causes of SCI in children of both groups Причина ПСМТ / The reason for SCI Количество пациентов / Number of patients Общее количество / Total number SCIWORA I группа / I group II группа / II group ДТП / road traffic accidents 38 35,9% 30 49,2% 68 40,7% 6 60% Падение с высоты / Falling from a height 44 41,5% 23 37,7% 67 40,1% 1 10% Суицид / Suicide 13 12,3% 2 3,3% 15 9,0% Спортивная травма / Sports injury 9 8,5% 3 4,9% 12 7,2% 3 30% Ятрогения / Iatrogeny 1 0,9% 2 3,3% 3 1,8% Огнестрельное / Firearms 1 0,9% 1 1,6% 2 1,2% Всего / In total 106 100% 61 100% 167 100% 10 100% Примечание: Статистическая достоверность показателей р=0,01 Note: Statistical reliability of indicators p=0,01 По уровню повреждения спинного мозга у детей чаще встречались повреждения конуса спинного мозга и «конского хвоста», тогда как изолированная травма спинного мозга (SCIWORA) чаще происходила в грудном отделе (50%) (табл.2). Таблица 2. Характеристика детей по уровню повреждения спинного мозга Table 2. Characteristics of children by the level of spinal cord injury Уровень повреждения / level of damage I группа / I group II группа / II group Всего / In total SCIWORA Шейный / Cervical 13 12,3% 6 9,8% 19 11,3% 3 30% Грудной / Thoracic 19 17,9% 18 29,5% 37 22,2% 5 50% Пояснично-крестцовый / Lumbosacral 74 69,8% 37 60,7% 111 66,5% 2 20% Всего / In total 106 100% 61 100% 167 100% 10 100% Примечание: Статистическая достоверность показателей р=0,01 Note: Statistical reliability of indicators p=0,01 По характеру травмы преобладали дети с ушибом спинного мозга (47,3%), полный анатомический перерыв спинного мозга был выявлен у 3,6% пациентов, а SCIWORA у 6,0% (табл. 3). Таблица 3. Количественная характеристика пациентов обеих группы по характеру травмы спинного мозга, n=167 Table 3. Quantitative characteristics of patients of both groups by the nature of spinal cord injury, n=167 Группа / group Сотрясение / Concussion Ушиб / Bruise Сдавление / Compression Частичный перерыв / Partial break Полный перерыв / Full break SCIWORA I 21 45 29 4 4 3 II 34 12 6 2 7 Всего In total 21 79 41 10 6 10 12,6% 47,3% 24,5% 6% 3,6% 6% Примечание: Статистическая достоверность показателей р=0,01 Note: Statistical reliability of indicators p=0,01 Самое большое количество травм спинного мозга (80,2%) ожидаемо выявилось у детей старше 12 лет, тогда как изолированная травма спинного мозга (SCIWORA) равномерно распределилась между детьми в возрасте до 5 лет и от 5 до 12 лет (по 40% соответственно) (табл. 4). Таблица 4. Возрастная характеристика пациентов обеих групп Table 4. Age characteristics of patients of both groups Группы Пациентов / Patient groups Количество детей в зависимости от возраста / Number of children depending on age Всего / In total до 5 лет / up to 5 years от 5 до 12 лет / from 5 to 12 years старше 12 лет / over 12 years old I 7 6,6% 14 13,2% 85 80,2% 106 63,5% II 12 19,7% 13 21,3 36 59% 61 36,5% Всего In total 19 11,4% 27 16,2% 121 72,4% 167 100% SCIWORA 4 40% 4 40% 2 20% 10 Примечание: Статистическая достоверность показателей р=0,02 Note: Statistical reliability of indicators p=0,02 Оценивая тяжесть повреждения спинного мозга по шкале ASIA на момент госпитализации, мы определили, что статистически значимые различия у пациентов I и II обусловлены тем, что во II группе были только пациенты с тяжестью поражения спинного мозга А и B. Это по-видимому, связано с госпитализацией в реабилитационные центры по месту жительства детей с более легкой степенью тяжести поражения спинного мозга. Что касается изолированной травмы спинного мозга (SCIWORA), то тяжесть поражения обусловлена самим механизмом возникновения такого повреждения. Таблица 5. Характеристика пациентов обеих групп по тяжести поражения спинного мозга (шкала ASIA) Table 5. Characteristics of patients in both groups according to the severity of spinal cord injury (ASIA scale) Группы пациентов / Patient groups Тяжесть поражения спинного мозга / Severity of spinal cord injury Всего детей / Total children A B C D I группа / I group 80 75,5% 6 5,7% 12 11,3% 8 7,5% 106 100% II группа / II group 45 73,8% 16 26,2% 61 100% Всего / In total 125 74,8% 22 13,2% 12 7,2% 8 4,8% 167 100% SCIWORA 8 80% 2 20% 10 100% Примечание: Статистическая достоверность показателей р=0,01 Note: Statistical reliability of indicators p=0,01 Полученные клинические данные подтверждались методами лучевой диагностики: КТ и МРТ. КТ позволяла определить механизм получения травмы, идентифицировать повреждения костных структур позвоночного столба, детали переломов и вывихов позвонков, их смещение в позвоночный канал и сдавление структур дурального мешка. К преимуществам КТ относится и возможность воспроизведения трехмерного изображения поврежденных структур. Вместе с тем, компьютерная томография не позволяет в полной мере определить степень компрессии позвонка, наличие несоприкасающихся переломов, достоверно выявить горизонтальный перелом. В диагностике SCIWORA КТ не играет никакой роли, поскольку это изолированное повреждение спинного мозга без рентгенологических (в том числе и КТ) изменений. В таких случаях необходимость применения МРТ обусловлена диагностической потребностью: возможностью четко визуализировать повреждения связочного аппарата и межпозвонковых дисков, дополнительно к клиническим данным подтвердить ушиб, гематомиелию, частичный или полный разрыв спинного мозга в случае SCIWORA, определить реабилитационный прогноз с помощью трактографии (рис. 2, 3а, 3в). Рис. 2. Пациент 17 лет. Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника, STIR и Т1ВИ TSE в сагиттальной плоскости, Т2ВИ FFE в аксиальной плоскости, объемная реконструкция данных МР-трактографии. Нестабильные компрессионно-оскольчатые переломы тел С5 и С6 позвонков с центральным стенозом позвоночного канала. Ушиб спинного мозга на уровне С3 - С6 с гематомиелией и без полного перерыва: отмечается относительное веретеновидное увеличение объема спинного мозга на уровне С2 - Th1, МР сигнал от него на уровне C3 - C6 неоднородно гиперинтенсивен на сагиттальных STIR изображениях, изо/гипоинтенсивен на сагиттальных Т1ВИ TSE, при этом отек спинного мозга распространяется выше и ниже зоны повреждения; на аксиальных Т2ВИ FFE в структуре серого вещества поврежденной зоны определяется выраженное снижение МР сигнала за счет наличия кровоизлияния; при МР-трактографии отмечается значительное обеднение трактов на уровне повреждения без их полного прерывания Fig. 2. Patient 17 years old. Magnetic resonance imaging of the cervical spine, STIR and T1 and TSE in the sagittal plane, T2 AND FFE in the axial plane, volume reconstruction of MR-tractography data. Unstable compression-comminuted fractures of the C5 and C6 vertebral bodies with central spinal canal stenosis. Spinal cord injury at the C3 - C6 level with hematomyelia and without complete interruption: there is a relative fusiform increase in the volume of the spinal cord at the C2 - Th1 level, the MR signal from it at the C3 - C6 level is inhomogeneously hyperintensive on sagittal STIR images, is/hypointensive on sagittal T1 and TSE, while spinal cord edema extends above and below the injury zone; on axial T2 and FFE, the gray matter structure of the damaged zone is determined by a marked decrease in the MR signal due to the presence of hemorrhage; with MR tractography, there is a significant depletion of the tracts at the level of damage without their complete interruption Рис. 3(а). Пациентка 12 лет. Компьютерная томография шейного отдела позвоночника, «костное» окно, сагиттальная и корональная реконструкции. Патологических изменений не отмечается Fig. 3 (a). The patient is 12 years old. Computed tomography of the cervical spine, "bone" window, sagittal and coronal reconstruction. There are no pathological changes Рис. 3(б). Пациентка 12 лет. Магнитно-резонансная томография шейного и верхне-грудного отделов позвоночника, Т2ВИ TSE, STIR и Т1ВИ TSE в сагиттальной плоскости, Т2ВИ FFE в аксиальной плоскости. МРТ картина миелопатии на уровне С2 - Th1 без гематомиелии и полного перерыва - проявления повреждения по типу SCIWORA (повреждение спинного мозга без рентгенологической аномалии): отмечается относительное веретеновидное увеличение объема спинного мозга на уровне С2 - Th1, МР сигнал от него на этом уровне умеренно диффузно гиперинтенсивен на сагиттальных Т2ВИ TSE и STIR изображениях, изо/гипоинтенсивен на сагиттальных Т1ВИ TSE; на аксиальных Т2ВИ FFE в структуре серого вещества поврежденной зоны определяется слабое повышение МР сигнала за счет наличия отека; патологических изменений костных структур, межпозвонковых дисков и связочного аппарата не выявлено Fig. 3 (b). 12-year-old patient. Magnetic resonance imaging of the cervical and upper thoracic spine, T2VI TSE, STIR and T1VI TSE in the sagittal plane, T2VI FFE in the axial plane. MRI picture of myelopathy at the C2 - Th1 level without hematomyelia and complete interruption-manifestations of SCIWORA-type damage (spinal cord injury without radiological abnormality): There is a relative fusiform increase in the volume of the spinal cord at the C2 - Th1 level, the MR signal from it at this level is moderately diffusely hyperintensive on sagittal T2VI TSE and STIR images, is/hypointensive on sagittal T1VI TSE; on axial T2VI FFE, a weak increase in the MR signal is determined in the structure of the gray matter of the damaged zone due to the presence of edema; pathological changes in bone structures, intervertebral discs and ligamentous apparatus were not detected Дети I группы поступали в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии как в первичный стационар, им проводилось всестороннее обследование, включая обязательное проведение МРТ спинного мозга в зависимости от уровня поражения, определяемого неврологическим тестированием по шкале ASIA. Пациенты II группы переводились в институт из первичных стационаров по месту жительства пациентов, только у одного из них была изначально выявлена SCIWORA, у остальных детей изолированное повреждение спинного мозга было обнаружено только по мере восстановления уровня сознания в случае тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ), благодаря несоответствию тяжести симптоматики характеру изначально диагностированного поражения (табл. 6). Таблица 6. Количество выявляемости SCIWORA в зависимости от сочетанности повреждений. Table 6. The amount of detectability of SCIWORA, depending on the combination of injuries Группы пациентов / Patient groups Сочетанность травмы / Combination of injuries Изолированная травма / Isolated trauma Всего / In total ТЧМТ / Severe traumatic brain injury Другая / Another I группа / I group 1 33,3% 2 66,7% 3 30% II группа / II group 5 71,4%% 1 14,3% 1 14,3% 7 70% Всего / In total 6 60% 1 10% 3 30% 10 100% Таким образом, у детей младшего возраста или детей с сочетанной ТЧМТ в сниженном состоянии сознания существуют определенные трудности диагностики: невозможность достоверного определения уровня повреждения спинного мозга с помощью неврологического тестирования, отсутствие изменений мягких тканей в области предполагаемой травмы, определяемых рентгенологическими методами, что приводит к диагностическим ошибкам при определении изолированной травмы спинного мозга. Заключение Изолированное повреждение спинного мозга (SCIWORA) выявлено у 6,0% детей с ПСМТ, поступивших в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии в 2014-2020 гг. Большее количество SCIWORA (60%) происходило в результате ДТП и зафиксировано в грудном отделе (50%). Изолированная травма спинного мозга чаще возникала в возрастных группах до 5 лет и от 5 до 12 лет (по 40% соответственно). Тяжесть поражения спинного мозга при SCIWORA обусловлена самим механизмом возникновения такого повреждения: А - 80%, В - 20% по шкале ASIA. Причинами ошибок в диагностике изолированного повреждения спинного мозга у детей является недооценка тяжести состояния ребенка в связи с малым возрастом или сочетанностью ПСМТ с ТЧМТ со сниженным состоянием сознания. Компьютерная томография не позволяет в полной мере определить тяжесть ПСМТ. Необходимость применения МРТ обусловлена диагностической потребностью: возможностью четко визуализировать повреждения связочного аппарата и межпозвонковых дисков, дополнительно к клиническим данным подтвердить ушиб, гематомиелию, частичный или полный разрыв спинного мозга в случае SCIWORA, определить реабилитационный прогноз с помощью трактографии. Алгоритм диагностических действий у ребенка малого возраста или находящегося в сниженном состоянии сознания помимо полноценного неврологического обследования должен включать в себя КТ по программе «с головы до пят» и МРТ, в случае даже незначительного подозрения на изолированного повреждения спинного мозга. Дополнительная информация. Этическая экспертиза: Рассмотрение протокола исследования ошибок диагностики повреждения спинного мозга у детей при сочетанных травмах проводилось в рамках обсуждения вопроса о возможности выполнения на базе НИИ неотложной детской хирургии и травматологии диссертационного исследования на соискание ученой степени доктора медицинских наук в соответствии с правилами GCP и законодательством Российской Федерации на тему «Система ранней комплексной реабилитации детей с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ)» Комитетом по биомедицинской этике ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» ДЗ города Москвы. (протокол № 7 от 20.02.2019 г). Заключение. Разрешить и взять под наблюдение выполнение диссертационного исследования «Система ранней комплексной реабилитации детей с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ)» Новосёловой И.Н. От законных представителей всех пациентов, принимавших участие в исследовании, получено информированное добровольное согласие в письменной форме «… давать любую информацию, касающуюся состояния моего (пациента) здоровья… а также допускаю передачу сведений, составляющих врачебную тайну… для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использовании этих сведений в учебном процессе…».
1. Гранди Д., Суэйн Э. Травма спинного мозга. Москва. БИНОМ. 2008: 9 с.
2. Иванова Г.Е., Мельникова Е.В., Белкин А.А., Беляев А.Ф., Бодрова Р.А., Буйлова Т.В., Мальцева М.Н., Мишина И.Е., Прокопенко С.В., Сарана А.М., Стаховская Л.В., Хасанова Д.Р., Цыкунов М.Б., Шамалов Н.А., Суворов А.Ю., Шмонин А.А. Как организовать медицинскую реабилитацию? Вестник восстановительной медицины. 2018; (2): 2-12.
3. Yip P.K., Malaspina А. Spinal cord trauma and the molecular point of no return. Molecular Neurodegeneration. 2012; (7): 1-10.
4. Новосёлова И.Н., Мачалов В.А., Понина И.В., Валиуллина С.А., Иванова Г.Е Концепция ранней реабилитации детей с позвоночно-спинномозговой травмой в условиях хирургического стационара. Вестник восстановительной медицины. 2020; 2(96): 94-101. https://doi.org/10.38025/ 2078-1962-2020-96-2-94-101
5. Pang D. Spinal cord injury without radiographic abnormality in children, 2 decades later. Neurosurgery. 2004; 6 (55): 1325-1343. https://doi.org/10.1227/01.neu.0000143030.85589.e6
6. Muzumdar D., Ventureyra E.C. Spinal cord injuries in children. Journal of Pediatric Neurosciences. 2006; 1(2): 43-48. https://doi.org/10.4103/1817-1745.27452
7. Pollina J., Li V. Tandem spinal cord injuries without radiographic abnormalities in a young child. Pediatric Neurosurgery. 1999; 5(30): 263-266. https://doi.org/10.1159/000028808
8. Kriss V.M., Kriss T.C. SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) in infants and children. Clinical Pediatrics. 1996; 3(35): 119-124. https://doi.org/10.1177/000992289603500302
9. Munduteguy M., Garcés J., Romero C. et al. SCIWORA (Lesion de la medulla espinal sin anormalidad radiografica). Importancia de la Resonancia Magnetica para sudiagnostico. Revista Argentina de Radiología. 2011; 1(75): 19-21.
10. Луцик А.А. К вопросу о классификации и лечении позвоночно-спинномозговой травмы. Актуальные вопросы вертебро-медуллярной нейрохирургии. Балаково. «Элита-Принт». 2003: 161-167.
11. Trigylidas T., Yuh S.J., Vassilyadi M., Matzinger M.A., Mikrogianakis A. Spinal cord injuries without radiographic abnormality at two pediatric trauma centers in Ontario. Pediatric Neurosurgery. 2010; (46): 283-289. https://doi.org/10.1159/000320134
12. Eleraky M.A., Theodore N., Adams M., Rekate H.L., Sonntag V.K. Pediatric cervical spine injuries: report of 102 cases and review of the literature. Journal of Neurosurgery. 2000; 1(92): 12-17.
13. Yucesoy K., Yuksel K.Z. SCIWORA in MRI era. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2008; (110): 429-433. https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2008.02.004
14. Schuld C., Franz S., Brüggemann K. et al. International standards for neurological classification of spinal cord injury: impact of the revised worksheet (revision 02/13) on classification performance. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2016; 5(39): 504-512. https://doi.org/10.1080/10790268.2016.1180831
