Текст произведения
(PDF):
Читать
Скачать
Научное обоснование и разработка эффективных методов профилактики и лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) является одной из приоритетных и актуальных задач здравоохранения, поскольку эта категория болезней занимает одно из главных мест в структуре заболеваемости и временной нетрудоспособности в категории населения молодого трудоспособного и профессионально подготовленного возраста. Важно особенно отметить, что возможные осложнения ССЗ могут приводить к инвалидизации пациентов и требовать проведения комплекса мероприятий по медицинской и медико-психологической реабилитации за счет государственного бюджета, средств ведомственных и региональных учреждений здравоохранения [1-10]. Доказано положительное влияние кардиореабилитационных программ на показатели гемостаза и процесс атерогенеза, психологическое состояние больных и контроль модифицируемых факторов риска, что приводит к снижению частоты госпитализаций и развития сердечно-сосудистых осложнений [11]. Реабилитационный комплекс, состоящий из усовершенствованных (интервальных) циклических кардиотренировок и факторов, восстанавливающих метаболизм ишемизированного миокарда больных ССЗ, позволяет повысить эффективность кардиореабилитационных мероприятий за счет улучшения метаболических процессов в организме [12]. В течение последних лет получил достаточно широкое распространение метод прерывистой нормобарической гипоксической стимуляции, который применяется в стационарных лечебно-профилактических и реабилитационных учреждениях как один из перспективных методов лечения и реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. По результатам экспериментальных исследований установлено, что метод путем дыхания газовыми смесями с пониженным содержанием кислорода обеспечивает развитие в организме гипоксии, дозированной по глубине и времени. В свою очередь, это обеспечивает увеличение резервных возможностей и физической работоспособности за счёт улучшения микроциркуляции, процессов обмена и нормализации гомеостаза [13,14]. Адаптационный эффект гипоксического воздействия изучался также у людей старшего возраста с хронической ишемией и гипоксией. Показано, в результате эффекта гипоксического воздействия значительно возрастало количество коллатеральных сосудов в миокарде, что способствовало оптимизации работы сердечно-сосудистой системы [15-19]. Достаточно часто используют метод гипоксической стимуляции в профессиональном спорте в разных странах мира в виде тренировок в горной местности и применения азотных палаток. Выявлено, что лучший спортивный результат показывали спортсмены, которые тренировались с помощью гипоксической стимуляции, где сохранялся принцип дозированной нагрузки. Объясняется это тем, что при использовании метода гипоксической тренировки дозированно увеличивается интенсивность кровообращения, активизируется выработка гемоглобина и эритропоэтина, что позволяет в течение короткого времени обеспечить достаточный функциональный резерв и получить прирост выносливости и работоспособности [20-23]. Другим традиционным методом кардиореабилитации является использование различных программ физических тренировок, которые позволяют пациенту восстановить физический потенциал, вернуться к обычной трудовой, бытовой и социальной деятельности. Положительное влияние физической реабилитации обусловлено оптимизацией физиологических и психологических функций организма: повышением тонуса парасимпатической нервной системы, активизацией вариабельности сердечного ритма, снижением уровня личностной тревоги, депрессивных расстройств, повышением стрессоустойчивости и социальной интеграции. В большинстве литературных источников описываются комбинированные методы кардиореабилитации, при которых метод прерывистой нормобарической гипокситерапии используется с другими физическими методами воздействия: физиолечение, рефлексотерапия, массаж. Однако в доступной литературе не удалось найти материалов по обоснованию комплексных программ кардиореабилитации, предусматривающих сочетанное применение метода прерывистой нормобарической гипокситерапии в комбинации с физическими тренировками у пациентов, которые перенесли коронарное шунтирование. В связи с этим, представляется целесообразным научное обоснование и практическая апробация методических подходов к кардиореабилитации больных, перенесших коронарное шунтирование, с использованием метода прерывистой нормобарической гипокситерапии в комбинации с физическими тренировками, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования. Цель исследования Научное обоснование и разработка технологии прерывистой нормобарической гипоксической низкоинтенсивной физической тренировки на тредмиле для кардиореабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и оценка рисков развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) при использовании этого метода. Основными задачами являлись изучение влияния прерывистой нормобарической гипоксической низкоинтенсивной тренировки на тредмиле на организм больных, перенесших инфаркт миокарда, по показателям сердечно-сосудистой системы, психофизиологического статуса, а также разработка технологии прерывистой нормобарической гипоксической низкоинтенсивной тренировки на тредмиле для кардиореабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда и коронарное шунтирование. Материал и методы В исследовании использовали авторский метод «Нормоборическая гипоксическая низкоинтенсивная тренировка». Метод осуществляли с использованием гипоксических газовых смесей. Смесь газа содержала сниженное количество кислорода и азота. Смесь подавалась для дыхания через кислородную маску. Продолжительность сеанса была от 20 до 30 минут в соответствии с методическими рекомендациями «Интервальная гипоксическая тренировка» (1992), утверждёнными на Международном рабочем совещании в области гипоксии (1992). Метод прерывистой нормобарической гипокситерапии использовали в комбинации с низкоинтенсивными тренировками на тредмиле «ReaTerra» с возможностью проведения эргометрического тестирования, разгрузки веса с помощью страховочных ремней, а также программирования индивидуального уровня нагрузки с учетом подготовленности, возраста и пола пациента. Реабилитационная беговая дорожка представляет собой конструкцию с подвижным полотном для бега. Предусмотрена возможность изменять скорость, направление движения, угол подъема конструкции. Дорожка имеет биологическую обратную связь по частоте сердечных сокращений. Пульс измеряется при помощи нагрудного датчика ЧСС, поддерживающим беспроводную передачу данных [23]. Важно подчеркнуть, что аппарат входит в стандарт оснащения отделений и центров медицинской реабилитации, определенный в приказе Минздрава России №1705н от 29.12.2012 «О порядке организации медицинской реабилитации», (Приказ №1705н: Приложение №3 (п.19), Приложение №9 (п.28), Приложение №12 (п.39), Приложение №15 (п.18), Приложение №21 (п.19). Исследование проводили на базе ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница им. В.Д. Бабенко» и ФГБО ВО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина» (лаборатории немедикаментозной оптимизации человека) в период с 2019 по 2020 годы и включало в себя 44 пациента (10 женщин в возрасте от 50 до 73 лет и 34 мужчин в возрасте от 40 до 71 года) с ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование. Критерии исключения из исследования: пациенты с аневризмой левого желудочка; нарушением ритма сердца; с заболеванием опорно-двигательного аппарата. Схема процедур кардиореабилитации включала гипокситерапию (8 циклов; общая продолжительность сеанс 30 минут; курсовое лечение составляло 10-15 сеансов) и тренировки на беговой дорожке с интенсивностью 2 МЕТ ежедневно, начиная с четвертых суток после операции и до дня выписки из стационара. У всех обследуемых было изучено функциональное состояние организма по показателям сердечно-сосудистой системы. Применялся метод компьютерной осциллометрии. Использовали программно-аппаратный комплекс осциллометрического анализатора параметров сердечного выброса и артериального давления АПКО-8-РИЦ. Оценивались параметры ССС: артериальное давление (АД), диастолическое артериальное давление (ДАД), систолическое артериальное давление (САД), среднее артериальное давление (СрАД), пульсовое давление (ПД), частота сердечных сокращений (ЧСС), минутный объем кровообращения (МОК), ударный объем крови (УОК), сердечный индекс (СИ). Рассчитывались индексы Робинсона, коэффициент выносливости, вегетативный индекс Кердо; индекс адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы. После завершения программы кардиореабилитации исследуемые заполняли опросник SF - 36 «Health Status Survey». Данный опросник используется для определения качества жизни и даёт информацию об общем уровне удовлетворённости сторонами жизни, на который влияет состояние здоровья. Опросник включает 36 вопросов. Вопросы разбиты на восемь различных шкал, которые характеризуют два показателя: физический и психический компонент здоровья. Шкалы опросника: 1. физическое функционирование, 2. ролевая деятельность, 3. телесная боль, 4. общее здоровье, 5. жизнеспособность, 6. социальное функционирование, 7. эмоциональное состояние, 8. психическое здоровье. Статистическую обработку материалов проводили с использованием общепринятых методик из программного пакета «Statistica 10.0». Результаты В результате выполненных исследований установлено, что сочетанное действие прерывистой нормобарической гипоксической низкоинтенсивной тренировки на тредмиле способствует повышению неспецифической реактивности, активации процессов адаптации, повышению физической и психоэмоциональной устойчивости и является оптимизирующим для кардиореабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Результаты исследования представлены в таблицах 1, 2 и рисунке 1. Таблица 1 Динамические показатели ССС (M±m; n=84) Table 1. Dynamic indicators of CVS (M ± m; n = 84) Показатель / Indicator Этапы исследования / Study stages До тренировки / Before training После тренировки / After training Систолическое артериальное давление (мм. рт. ст.) / Systolic blood pressure (mmHg.) 145, 0±0,01 132,5±0,01 * Диастолическое артериальное давление (мм. рт. ст.) / Diastolic blood pressure (mmHg.) 82, 1±0,01 70, 2±0,01 * Среднее артериальное давление (мм. рт. ст.) / Average arterial pressure (mmHg.) 67, 2±0,01 63,3±0,01 * Пульсовое давление (мм. рт. ст.) / Pulse pressure (mmHg.) 24, 4±0,01 18,2±0,01 * Частота сердечных сокращений (уд/мин) / Heart rate (bpm) 90, 3±0,01 80,2±0,01 * Ударный объем крови (мл) / Stroke blood volume (ml) 74,0±0,02 68,5±0,04 Минутный объем кровообращения (л/м) / Minute blood circulation (l / m) 6,0±0,01 4,0±0,3 Примечание: Р - коэффициент достоверности различий: * при р <0,01; M - среднее значение параметра; m - ошибка среднего отклонения Note: Р- coefficient of reliability of differences: * at р <0.01; M is the average value of the parameter; m - error of mean deviation Таблица 2. Показатели вегетативного индекса Кердо, индекса Робинсона, коэффициента выносливости, адаптационного потенциала M±m; n=84, балл Table 2. Indicators of Kerdo vegetative index, Robinson index, endurance coefficient, adaptive potential M ± m; n = 84, score Показатели / Indicators Этапы / Stages До тренировки / Before training После тренировки / After training Индекс Кердо / Kerdo index 10,0±1,3 13,0±1,2* Индекс Робинсона / Robinson index 110,0±2,3 84,0±2,4* Коэффициент выносливости / Endurance rate 15,5±1,0 14,0±1,2* Адаптационный потенциал ССС / Adaptive potential of CVS 2,5±0,3 2,0±0,9* Примечание: Р - коэффициент достоверности различий: * при р <0,01; M - среднее значение параметра; m - ошибка среднего отклонения Note: Р - coefficient of reliability of differences: * at р <0.01; M is the average value of the parameter; m - error of mean deviation Рис. 1. Показатели опросника SF-36 для пациентов по группам Примечание: ФФ - физическое функционирование; РФФС - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием); ИБ - интенсивность боли; ОСЗ - общее состояние здоровья; ПЗ - психическое здоровье; РФЭС - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; СФ - социальное функционирование; ЖА - жизненная активность Fig. 1. Indicators of the SF-36 questionnaire for patients by groups Note: FF - physical functioning; RBFPC - role-based functioning due to the physical condition; PI - pain intensity; GH - general health; MH - mental health; RBFES - role-based functioning due to emotional state; SF - social functioning; VA - vital activity. Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение авторской методики «Прерывистой нормобарической гипокситерапии» оказывает активирующее влияние на сердечно-сосудистую систему пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Это проявляется увеличением функциональных резервных возможностей пациента, нормализацией уровня артериального давления и ритма сердечных сокращений после выполнения заданной физической нагрузки на тредмиле «ReaTerra» с возможностью проведения эргометрического тестирования. По данным литературы известно, что кратковременная гипоксия представляет собой особый вид физиологической нагрузки, оказывающей целенаправленное действие тренирующего характера. При данной нагрузке развивается кратковременная функциональная гипоксия тканей, которая вызывает стимулирование развития адаптационных процессов. Под влиянием умеренной гипоксии происходит возбуждение клеток головного мозга, увеличивается количество эритроцитов в крови, содержание кислорода и активизируется кровообращение, в том числе и на уровне микроциркуляторного русла. Необходимым условием эффективности применения данного метода является постепенное увеличение нагрузки с целью дозирования гипоксических тренировок. При таком методическом подходе обеспечиваются условия для плавной адаптации организма к новым условиям и повышения индивидуальной устойчивости к гипоксии и другим стресс-факторам. Полученные данные об увеличении индекса вегетативного равновесия Кердо после гипоксической тренировки свидетельствуют о сдвиге вегетативного тонуса в сторону симпатического преобладания, что подтверждает феномен мобилизации функциональных резервов организма. Показатели индекса Робинсона, зарегистрированные после тренировки, показали положительную динамику свидетельствовали об экономичной и эффективной сократительной функции миокарда, характеризовали оптимальную работу системы кровообращения и функциональные резервные возможности организма. Важно подчеркнуть, что показатель коэффициента выносливости после тренировки соответствовал стандартным физиологическим значениям и определял удовлетворительный уровень выносливости сердечно-сосудистой системы. Свидетельством удовлетворительной адаптации пациентов к тренировочному процессу в процессе использования методики служит адаптационный потенциал системы кровообращения пациентов после тренировки, который находился в пределах значения физиологической нормы и оценивал деятельность сердца как экономичная и эффективная. При анализе результатов, полученных по методике оценки качества жизни и состояния человека (физического, психологического, эмоционального и социального статусов) установлено, что после курса тренировки у пациентов физический и психологический компоненты здоровья были качественно выше, чем до тренировки. Наиболее выраженное различие компонентов наблюдалось по шкале социального функционирования (34,1%), гораздо меньше были изменения по шкале ролевого функционирования (15,8%), которое может быть связано с физическим состоянием пациентов. По анализу результатов опросника SF-36, было установлено существенное улучшение показателей качества жизни, что свидетельствует о высокой клинической эффективности разработанной технологии медицинской реабилитации, позволяющей прогнозировать возможность увеличения продолжительности жизни у пациентов после коронарного шунтирования. Важный клинический результат на раннем послеоперационном этапе после проведения коронарного шунтирования состоит в том, что использование метода прерывистой нормобарической гипокситерапии в комбинации с низкоинтенсивными тренировками на тредмиле у пациентов не увеличивает риск развития осложнений сердечно-сосудистой системы, не вызывает значительного повышения артериального давления и частоты сердечных сокращений, по сравнению с исходным состоянием в покое. Заключение В результате проведенных исследований научно обоснован, впервые апробирован и адаптирован метод проведения кардиореабилитации с использованием прерывистой нормобарической гипоксической низкоинтенсивной тренировки на тредмиле. Получены и уточнены ранее неизвестные данные о влиянии прерывистой нормобарической гипоксической низкоинтенсивной тренировки на тредмиле на психологический статус и основные функциональные системы организма пациентов, перенесших инфаркт миокарда и коронарное шунтирование. Установлено увеличение резервных возможностей организма, активирующее влияние на сердечно-сосудистую систему и доказана высокая эффективность предложенного метода кардиореабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Полученные материалы свидетельствуют о практической значимости метода кардиореабилитации с использованием прерывистой нормобарической гипоксической низкоинтенсивной тренировки на тредмиле, положительно влияющего на состояние физиологических систем и функциональных возможностей пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать метод в качестве восстановительного и корригирующего средства для медицинской реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, а также позволяют его использовать в качестве нового способа оздоровительно-профилактического воздействия в условиях лечебно-профилактических и санаторно-курортных организаций.
