ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ
Авторы:
1.
Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России
2.
Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России
3.
Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России
4.
Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России
5.
Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России
6.
Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России
Тип:
Статья
Страницы:
с 104
по 112
Статус:
Опубликован
Получено:
20.07.2022
Одобрено:
02.08.2022
Опубликовано:
27.06.2021
Классификаторы:
УДК 616.127-005.8-084
Язык материала:
русский
Ключевые слова:
кардиологическая реабилитация, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, толерантность к физической нагрузке, тест с 6-минутной ходьбой, физические тренировки
Аннотация (русский):
Цель. Изучить переносимость физических тренировок у пациентов, перенесших острый коронарный синдром с исходом в инфаркт миокарда, в зависимости от исходной толерантности к физической нагрузке. Материал и методы. Обследованы 80 пациентов в возрасте от 40 до 75 лет, поступивших из первичных сосудистых центров на трехнедельный курс реабилитации в отделение медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями клиники ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, из них 61 мужчина (76,3%) и 19 женщин (23,7%). В соответствии с целью исследования у всех пациентов до и после окончания курса реабилитации выполнялся тест с 6-минутной ходьбой. На основании результатов теста проводилась оценка толерантности к физической нагрузке с определением функционального класса (ФК) ишемической болезни сердца (ИБС). Пациенты с I ФК ИБС в количестве 20 человек (25%) составили 1-ю группу, 21 пациент (26,3%) со II ФК - 2-ю группу, 21 пациент (26,3%) с III ФК - 3-ю группу и 18 пациентов (22,5%) с IV ФК - 4-ю группу. Результаты. У каждого третьего пациента, поступившего на 3-недельный курс кардиореабилитации, в процессе физических тренировок на тренажерах наблюдались кратковременные неблагоприятные реакции на нагрузку. Большинство случаев неадекватных реакций было отмечено у пациентов III и IV ФК ИБС (по тесту с 6-минутной ходьбой), имеющих в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) умеренное и выраженное снижение функции толерантности к физической нагрузке. В процессе физических тренировок на тренажерах у них часто выявлялась тахикардическая и гипертензивная реакции, а у ряда пациентов (чаще с выраженным снижением функции толерантности к физической нагрузке) наблюдалась и гипотензивная реакция - наиболее неблагоприятный тип реакции на нагрузку. У подавляющего большинства пациентов I и II ФК ИБС с отсутствием нарушений или легким снижением толерантности к физической нагрузке по МКФ определялась адекватная реакция показателей гемодинамики на физическую нагрузку. Неблагоприятные реакции отмечались лишь у каждого пятого-седьмого пациента и проявлялись только в форме тахикардической и гипертензивной реакций на нагрузку. В ходе исследования проведен анализ эффективности реабилитационных мероприятий в группах пациентов с разным уровнем толерантности к физической нагрузке. Было установлено, что после проведения курса кардиореабилитации у всех пациентов с инфарктом миокарда, независимо от исходного уровня, произошло увеличение толерантности к физической нагрузке. Заключение. Для пациентов с выраженным снижением толерантности к физической нагрузке проведение теста с 6-минутной ходьбой является недостаточным информативным способом оценки уровня переносимой физической нагрузки. «Золотым стандартом» качественной и количественной оценки реакций и взаимодействия сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также метаболического ответа организма во время физических нагрузок для этих больных является спироэргометрическое исследование.
Цель. Изучить переносимость физических тренировок у пациентов, перенесших острый коронарный синдром с исходом в инфаркт миокарда, в зависимости от исходной толерантности к физической нагрузке. Материал и методы. Обследованы 80 пациентов в возрасте от 40 до 75 лет, поступивших из первичных сосудистых центров на трехнедельный курс реабилитации в отделение медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями клиники ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, из них 61 мужчина (76,3%) и 19 женщин (23,7%). В соответствии с целью исследования у всех пациентов до и после окончания курса реабилитации выполнялся тест с 6-минутной ходьбой. На основании результатов теста проводилась оценка толерантности к физической нагрузке с определением функционального класса (ФК) ишемической болезни сердца (ИБС). Пациенты с I ФК ИБС в количестве 20 человек (25%) составили 1-ю группу, 21 пациент (26,3%) со II ФК - 2-ю группу, 21 пациент (26,3%) с III ФК - 3-ю группу и 18 пациентов (22,5%) с IV ФК - 4-ю группу. Результаты. У каждого третьего пациента, поступившего на 3-недельный курс кардиореабилитации, в процессе физических тренировок на тренажерах наблюдались кратковременные неблагоприятные реакции на нагрузку. Большинство случаев неадекватных реакций было отмечено у пациентов III и IV ФК ИБС (по тесту с 6-минутной ходьбой), имеющих в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) умеренное и выраженное снижение функции толерантности к физической нагрузке. В процессе физических тренировок на тренажерах у них часто выявлялась тахикардическая и гипертензивная реакции, а у ряда пациентов (чаще с выраженным снижением функции толерантности к физической нагрузке) наблюдалась и гипотензивная реакция - наиболее неблагоприятный тип реакции на нагрузку. У подавляющего большинства пациентов I и II ФК ИБС с отсутствием нарушений или легким снижением толерантности к физической нагрузке по МКФ определялась адекватная реакция показателей гемодинамики на физическую нагрузку. Неблагоприятные реакции отмечались лишь у каждого пятого-седьмого пациента и проявлялись только в форме тахикардической и гипертензивной реакций на нагрузку. В ходе исследования проведен анализ эффективности реабилитационных мероприятий в группах пациентов с разным уровнем толерантности к физической нагрузке. Было установлено, что после проведения курса кардиореабилитации у всех пациентов с инфарктом миокарда, независимо от исходного уровня, произошло увеличение толерантности к физической нагрузке. Заключение. Для пациентов с выраженным снижением толерантности к физической нагрузке проведение теста с 6-минутной ходьбой является недостаточным информативным способом оценки уровня переносимой физической нагрузки. «Золотым стандартом» качественной и количественной оценки реакций и взаимодействия сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также метаболического ответа организма во время физических нагрузок для этих больных является спироэргометрическое исследование.
Ключевые слова:
кардиологическая реабилитация, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, толерантность к физической нагрузке, тест с 6-минутной ходьбой, физические тренировки
кардиологическая реабилитация, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, толерантность к физической нагрузке, тест с 6-минутной ходьбой, физические тренировки
Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему являются значимой медицинской и социальной проблемой [1-9]. Восстановление функций психологического и социального статуса больного, его реинтеграция в общество после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС), оперативных вмешательств на сердце и сосудах достигается проведением реабилитационных мероприятий [1-6, 10]. Ключевым компонентом программ кардиореабилитации (КР) являются контролируемые физические тренировки (ФТ) [4-5, 11, 12]. Контроль состояния больных перед началом и во время ФТ является обязательным условием, обеспечивающим их безопасность и эффективность [4-5, 11, 13]. Основным и надежным методом контроля переносимости физических нагрузок является измерение показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД), которые являются физиологическими маркерами реакции сердечно-сосудистой системы на предлагаемые нагрузки [4-5, 11]. В литературе представлено мало данных, касающихся сравнительных исследований переносимости и эффективности физической нагрузки у больных инфарктом миокарда (ИМ), имеющих разную выраженность нарушений функции толерантности к физической нагрузке в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [14]. Цель исследования - изучить переносимость и эффективность физических тренировок у пациентов, перенесших ОКС с исходом в инфаркт миокарда, в зависимости от исходной толерантности к физической нагрузке. Материал и методы исследования Выполнено контролируемое (сравнительное), проспективное, нерандомизированное, когортное клиническое исследование. В исследование были включены 80 пациентов: 61 мужчина (76,3%) и 19 женщин (23,7%), поступивших из первичных сосудистых центров на трехнедельный курс реабилитации в отделение медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями клиники ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России в возрасте от 40 до 75 лет. У 23 больных (28,8%), поступивших на реабилитацию, был диагностирован инфаркт миокарда (ИМ) с реваскуляризацией в остром периоде заболевания, у 57 пациентов (71,3%) - ИМ без реваскуляризации. Пациенты поступали на реабилитацию на 9-12-е сутки от момента начала заболевания. До и после окончания курса реабилитации с целью оценки толерантности к физической нагрузке (ТФН) у всех больных ИМ проводился тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ). Тест проводился по общепринятой методике, в утренние часы, после легкого завтрака. Пациент, по меньшей мере, за 2 часа до проведения теста не курил, в течение 10 минут до начала тестирования находился в состоянии покоя [15-16]. Непосредственно перед тестом и сразу после его проведения у пациента определялись параметры частоты сердечных сокращений - ЧСС (уд/мин), систолического и диастолического артериального давления - САД и ДАД (мм рт. ст.). После выполнения теста определялась пройденная за 6 минут дистанция с точностью до 1 метра (м), оценивалась субъективная переносимость физической нагрузки по шкале Борга (количество баллов). На основании результатов ТШХ проводилась оценка толерантности к физической нагрузке (ТФН) с определением функционального класса (ФК) ишемической болезни сердца (ИБС) (рекомендации American College of Sports Medicine (ACSM) Walking Equation ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 2006): I ФК - пройденная дистанция составляла более 450 м (отсутствие нарушений функции ТФН по МКФ - домен b455.0), II ФК соответствовал 375-450 м (легкое снижение функции ТФН по МКФ - домен b455.1), III ФК - 300-374 м (умеренное снижение функции ТФН по МКФ - домен b455.2), IV ФК - менее 300 м (выраженное снижение функции ТФН по МКФ - домен b455.3) [9]. Из числа обследованных пациентов в зависимости от функционального класса ИБС были сформированы 4 группы: 1-ю группу составили 20 пациентов (25%) с I ФК, 2-ю группу - 21 пациент (26,3%) со II ФК, в 3-ю группу вошли 21 пациент (26,3%) с III ФК, в 4-ю группу - 18 пациентов (22,5%) с IV ФК. Группы были сопоставимы по полу. Средний возраст пациентов составил: 56,3±8,8 - в 1-й группе, 58,9±8,9 - во 2-й группе, 61,3±9,0 - в 3-й группе и 64,8±9,1 - в 4-й группе. Средний возраст больных с III и IV ФК ИБС был несколько выше (р>0,05), чем у пациентов с I и II ФК ИБС, за счет того, что в этих группах чаще встречались пациенты старшей возрастной группы. Во всех исследуемых группах преобладали пациенты, перенесшие ОКС с исходом в инфаркт миокарда, без реваскуляризации в остром периоде (табл. 1). В соответствии с локализацией поражения преобладали передние и нижние инфаркты миокарда, в равном процентном соотношении. В единичных случаях отмечался циркулярный инфаркт миокарда - 1 пациент в 1-й и 2-й группах (5% и 4,8% соответственно). У обследованных пациентов одинаково часто встречался Q и не Q-инфаркт миокарда, инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST. Достоверных межгрупповых различий по глубине, локализации инфаркта миокарда, положению сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) не выявлено. У пациентов 3-й и 4-й группы в 9,5% и 11,1% случаев соответственно инфаркт миокарда осложнялся нарушением ритма сердца в остром периоде (фибрилляция предсердий). У больных 1-й и 2-й группы этот показатель составил 0% (p<0,05). Кроме того, у 11,1% пациентов 4-й группы инфаркт миокарда осложнялся формированием аневризмы левого желудочка, тогда как у больных других групп этого осложнения выявлено не было. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) отмечалась в 80% случаев в 1-й группе, у 95,2% больных 2-й группы и у всех пациентов 3-й и 4-й групп (100%). В 4-й группе чаще, чем в 1-й, 2-й и 3-й группах диагностировалась IIА стадия ХСН (p<0,05), тогда как I стадия ХСН встречалась значительно реже (была установлена достоверность различий между показателями в 4-й и 2-й, 4-й и 3-й группах, p<0,05). В 1-й группе в основном встречались пациенты с ХСН ФК I, во 2-й группе отмечалось равное процентное соотношение больных с ХСН ФК I и ФК II, тогда как в группах с более высоким ФК ИБС значительно чаще диагностировалась ХСН ФК II (3-я группа) и ФК III (4-я группа) (p<0,05). У каждого четвертого пациента 1-й и 2-й групп и у каждого шестого и седьмого больного 3-й и 4-й групп в анамнезе были отмечены новые случаи ИМ с интервалом от 11 месяцев до 15 лет. Таблица 1. Диагноз при поступлении у обследуемых больных Table 1. Diagnosis at admission in the examined patients Диагноз при поступлении / Diagnosis at admission Число человек, абс. (% ) / Quantity of patients, abs (% ) p I ФК. ИБС / I funct. class. СHD (n=20) II ФК. ИБС / II funct. class. СHD (n=21) III ФК. ИБС / III funct. class. СHD (n=21) IV ФК. ИБС / IV funct. class. СHD (n=18) 1 2 3 4 Инфаркт миокарда / Miocardial infarction 15 (75%) 15 (71,5%) 15 (71,5%) 12 (66,7%) р>0,05 Инфаркт миокарда, ЧТБКА / Miocardial infarction, PTKA 5 (25%) 6 (28,5%) 6 (28,5%) 6 (33,3%) р>0,05 Глубина инфаркта миокарда The depth of Miocardial infarction Q-инфаркт миокарда Q myocardial infarction 9 (45%) 11 (52,4%) 11 (52,4%) 10 (55,6%) р>0,05 не Q-инфаркт миокарда / Non Q 11 (55%) 10 (47,6%) 10 (47,6%) 8 (44,4%) р>0,05 Локализация инфаркта миокарда The localaztion / Передний / front 10 (50%) 10 (47,6%) 9 (42,9%) 7 (38,9%) р>0,05 Нижний / bottom 9 (45%) 9 (42,9%) 12 (57,1%) 11 (61,1%) р>0,05 Циркулярный / circular 1 (5%) 1 (4,8%) - (0%) - (0%) р>0,05 Положение сегмента ST на ЭКГ / Position of the ST segment on the ECG с подъемом сегмента / ST segment ascent 11 (55%) 11 (52,4%) 10 (47,6%) 10 (55,6%) р>0,05 без подъема сегмента ST / without ascent 9 (45%) 10 (47,6%) 11 (52,4%) 8 (44,4%) р>0,05 Инфаркт миокарда, осложненный нарушением ритма сердца в остром периоде (фибрилляция предсердий) / Myocardial infarction complicated by cardiac arrhythmia in the acute period (atrial fibrillation) - (0%) - (0%) 2 (9,5%) 2 (11,1%) p<0,05 (1-3) p<0,05 (2-3) p<0,05 (1-4) p<0,05 (2-4) Инфаркт миокарда, осложненный формированием аневризмы левого желудочка / Myocardial infarction complicated by the formation of a left ventricular aneurysm - (0%) - (0%) - (0%) 2 (11,1%) p<0,05 (1-4) p<0,05 (2-4) p<0,05 (3-4) Хроническая сердечная недостаточность / Chronic heart failure Стадия / Phase I 13 (65%) 17 (81%) 16 (76,2%) 8 (44,4%) p<0,05 (2-4) p<0,05 (3-4) IIА 3 (15%) 3 (14,3%) 5 (23,8%) 10 (55,6%) p<0,05 (1-4) p<0,05 (2-4) p<0,05 (3-4) IIБ - (0%) - (0%) - (0%) - (0%) р>0,05 III - (0%) - (0%) - (0%) - (0%) р>0,05 ФК / Funct. class I 15 (75%) 10 (47,6%) 2 (9,5%) 2 (11,1%) p<0,05 (1-4) p<0,05 (2-4) II 1 (5%) 10 (47,6%) 19 (90,5%) 11 (61,1%) p<0,05 (1-2) p<0,05 (1-3) p<0,05 (1-4) p<0,05 (2-3) III - (0%) - (0%) - (0%) 5 (27,8%) p<0,05 (1-4) p<0,05 (2-4) p<0,05 (3-4) IV - (0%) - (0%) - (0%) - (0%) р>0,05 Инфаркт миокарда в анамнезе 5 (25%) 5 (23,8%) 3 (14,3%) 3 (16,7%) р>0,05 Примечание: ЧТБКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика Note: PTCA - percutaneous transluminal coronary angioplasty Из сопутствующих заболеваний у пациентов часто встречались: гипертоническая болезнь 3 стадии, сахарный диабет 2 типа, ожирение 1-3 степени, хронический гастродуоденит, хронический пиелонефрит вне обострения, реже - хроническая обструктивная болезнь легких, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит вне обострения, хроническая анемия, онкологические заболевания, стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий, варикозная болезнь вен нижних конечностей. У пациентов с III и IV ФК ИБС (особенно с IV ФК ИБС) частота коморбидной патологии была выше, чем у больных с I и II ФК ИБС. Частота сопутствующих заболеваний в среднем составила: 1,5±0,3 - в 1-й группе, 1,5±0,2 - во 2-й группе, 1,8±0,2 - в 3-й группе, 2,3±0,2 - в 4-й группе (установлена достоверность различий между показателями 4-й группы и 1-й, 2-й групп, p<0,05). Для каждого пациента разрабатывалась индивидуальная программа реабилитации [17-19], которая включала ежедневные ЧСС-контролируемые физические тренировки с достижением персонально рассчитанной по формуле Карвонена [20] ЧСС и удержанием ее в заданном диапазоне в течение всей тренировки. Физические тренировки включали дозированную ходьбу и ходьбу по лестнице с индивидуально рассчитанным темпом, по методике Д.М. Аронова [4], групповые занятия лечебной гимнастики (ЛГ) 20-30 мин в день. Комплекс ЛГ подбирался с учетом ступени двигательной активности по Д.М. Аронову [4]. Пациенты 1-й, 2-й и 3-й исследуемых групп начинали занятия с IV ступени двигательной активности (комплекс ЛГ № 4 по Д.М. Аронову), больные 4-й группы - с III ступени (комплекс ЛГ № 3 по Д.М. Аронову). После ЛГ, которая являлась разминкой перед основной нагрузкой, проводились физические тренировки на тренажерах Kardiomed-700 (Германия): велоэргометре и тредмиле, по стандартной методике, до 30 мин. в день. В начале курса реабилитации интенсивность нагрузки на тренажерах в 1-й, 2-й, 3-й группах составляла 50-60% от пороговой мощности, установленной в ходе нагрузочного велоэргометрического тестирования (ВЭМ). В процессе реабилитации в случае хорошей переносимости тренировок интенсивность нагрузки увеличивалась до 60-70%. У пациентов с очень низким уровнем толерантности к физической нагрузке (4 группа) тренировки проводились с нулевой нагрузкой, в режиме свободного выбора нагрузки [21]. При отсутствии ВЭМ проводился расчет максимальной ЧСС по формуле Танака [22]. Индивидуальная программа реабилитации также включала выявление и коррекцию факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, и информационное сопровождение в форме посещения пациентами «Школы здоровья». У пациентов проводилась также диагностика и коррекция психологических нарушений в случае их выявления. Все больные получали медикаментозную терапию, которая включала двойную антиагрегантную терапию, статины, β-адреноблокаторы, по показаниям - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК), диуретики, по требованию - нитраты пролонгированного или короткого действия. В каждой исследуемой группе проводилась оценка переносимости физических тренировок с измерением параметров гемодинамики (ЧСС, САД и ДАД, периода восстановления данных параметров), определялся тип реакции на тренировочные нагрузки - адекватная (допустимая) или неадекватная (недопустимая) [4]. Признаки адекватной реакции на физическую нагрузку: - ЧСС - учащение не более чем на 20 уд/мин. по сравнению с исходным значением; - ЧСС - урежение не более чем на 10 уд/мин. по сравнению с исходным значением; - САД - повышение не более чем на 40 мм рт. ст. или снижение не более чем на 10 мм рт. ст. от исходного уровня; - ДАД - повышение не более чем на 10-12 мм рт. ст. от исходного уровня. Признаки неадекватной реакции на физическую нагрузку: - ЧСС - учащение более 20 уд/мин. относительно исходных значений (тахикардическая реакция); - ЧСС - урежение более 10 уд/мин. относительно исходных значений (брадикардическая реакция); - САД - повышение более чем на 40 мм рт. ст. и/или ДАД - повышение более чем на 10-12 мм рт. ст. относительно исходных значений (гипертензивная реакция); - САД - снижение более чем на 10 мм рт. ст. относительно исходных значений (гипотензивная реакция); - кратковременное (3-5 минут) с периодом восстановления 5-10 минут или длительное превышение параметров ЧСС и АД рекомендуемых пределов (более 5 минут) с периодом восстановления более 10 минут - промежуточный или патологический тип реакции на тренировочные физические нагрузки (по Л.И. Фогельсону в модификации Д.М. Аронова, 1983). При статистической обработке результатов использовали стандартный пакет прикладных программ Statistica-10.0. Результаты были представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (M ± SD), абсолютных и относительных (%) значений. Для определения достоверности двух независимых групп использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Для оценки значимости распределения качественного признака между группами применяли критерий χ2. В случае распределения, отличного от нормального, значения величин представлялись в виде медианы (Mе), 25-й и 75-й процентилей. Достоверность межгрупповых различий показателей оценивалась по непараметрическому критерию Манна-Уитни, различий показателей в динамике - по критерию Вилкоксона (р<0,05). Результаты исследования Анализ результатов показал, что у всех пациентов, независимо от ФК ИБС, в процессе занятий ЛГ отмечалась адекватная реакция на физическую нагрузку (показатели ЧСС и АД не превышали допустимых пределов). При проведении тренировок на тренажерах у 70,2% пациентов была выявлена адекватная реакция на тренировочные нагрузки, тогда как почти у каждого третьего пациента наблюдались неблагоприятные реакции гемодинамики на нагрузку. При этом чаще неадекватные реакции выявлялась в 1-2 дня курса физических тренировок (в 20,2% случаев) и значительно реже - на 5-6 (9,4%) и 9-10 дни (4,7%) при повышении нагрузки, и были обусловлены процессом адаптации к началу курсу тренировок и возрастающим нагрузкам. В 18,5% случаев у больных ИМ отмечалась неадекватная реакция на физическую нагрузку в виде учащения ЧСС более чем на 20 уд/мин. относительно исходных значений (тахикардическая реакция). У каждого шестого пациента (16,3%) наблюдалось повышение САД более чем на 40 мм рт. ст. и/или ДАД - более чем на 10-12 мм рт. ст. относительно исходных значений (гипертензивная реакция). В 6,3% случаев отмечалось неблагоприятная реакция на нагрузку в виде снижения САД более чем на 10 мм рт. ст. относительно исходных значений (гипотензивная реакция), которая является наиболее неблагоприятной реакцией у пациентов с ИМ, свидетельствующей о нарушении процесса адаптации к физическим нагрузкам [23, 24]. В ходе тренировок среди больных не было выявлено ни одного случая неадекватной реакции в виде брадикардической реакции на нагрузку. У всех обследованных пациентов, у которых наблюдались неадекватные реакции в процессе тренировок, имели место кратковременные изменения параметров гемодинамики на нагрузку (не более 5 минут) с периодом их восстановления до 10 минут, что соответствовало промежуточному типу реакции на тренировочные физические нагрузки (по Л.И. Фогельсону в модификации Д.М. Аронова, 1983). Анализ переносимости физической нагрузки в исследуемых группах установил, что у пациентов с более высоким функциональным классом ИБС (3 и 4 группы) значительно чаще по сравнению с 1-й и 2-й группами (p<0,05) встречались тахикардическая и гипертензивная реакции на тренировочные нагрузки (рис. 1, 2). Тогда как у подавляющего большинства пациентов с I и II ФК ИБС (1-я и 2-я группы) наблюдалась адекватная реакция показателей гемодинамики на физическую нагрузку (85% и 80,0% соответственно). Тахикардическая реакция на нагрузку была отмечена у 10% больных 1-й группы и 14,3% больных 2-й группы. Гипертензивная реакция выявлялась в 10% (1-я группа) и 9,5% случаев (2-я группа). Рис. 1. Частота тахикардической реакции на физическую нагрузку в исследуемых группах (%) Fig. 1. Frequency of tachycardic response to exercise in the studied groups (%) Рис. 2. Частота гипертензивной реакции на физическую нагрузку в исследуемых группах (%) Fig. 2. Frequency of hypertensive response to exercise in the studied groups (%) Неблагоприятная реакция на тренировочную нагрузку в виде падения САД была установлена только у пациентов 3-й и 4-й группы (рис. 3). При этом в 4-й группе гипотензивная реакция встречалась чаще, чем в 3-й группе (p<0,05). Рис. 3. Частота гипотензивной реакции на физическую нагрузку в исследуемых группах (%) Fig. 3. Frequency of hypotensive response to exercise in the studied groups (%) Высокая частота неадекватной реакции на физическую нагрузку у больных с IV ФК ИБС была обусловлена тем, что из-за высокой коморбидности у большинства пациентов этой группы не была проведена велоэргометрическая проба, что значительно затрудняло выбор адекватного тренировочного режима. При возникновении у больных ИМ неадекватных реакций в процессе физических тренировок нагрузку снижали, уменьшая ее мощность и продолжительность. В последующие дни тренировок неблагоприятные реакции на нагрузку у данных пациентов не отмечались. Анализ эффективности проведенного курса КР выявил положительную динамику показателей у пациентов с разной исходной толерантностью к физической нагрузке. Во всех исследуемых группах отмечалось достоверное увеличение пройденной дистанции по ТШХ (p<0,05) (табл. 2). Медиана прироста пройденной дистанции к моменту окончания курса КР составил 51 м (1-я группа), 62 м (2-я группа), 64 м (3-я группа) и 70 м (4-я группа), что указывает на повышение у пациентов толерантности к физической нагрузке, независимо от ее исходного уровня. Таблица 2. Пройденная дистанция по тесту с 6-минутной ходьбой (м) в динамике реабилитационных мероприятий в исследуемых группах, Ме (25%;75%) Table 2. Walked distance according to the 6-minute walking test (m) in the dynamics of rehabilitation measures in the studied groups, Me (25%; 75%) Исследуемые группы / Study groups Пройденная дистанция, м / Distance covered, m p До курса КР / Before CR После курса КР / After CR 1 группа 517,0 (470,0; 600,0) 568,0 (500,0; 648,0) p<0,05 2 группа 409,0 (380,0; 420,0) 471,0 (420,0; 530,0) p<0,05 3 группа 329,0 (320,0; 364,0) 393,0 (350,0; 427,0) p<0,05 4 группа 260,0 (233,0; 290,0) 330,0 (300,0; 364,0) p<0,05 Примечание: КР- кардиореабилитация Note: СR - cardiorehabilitation После курса КР отмечалось увеличение количества пациентов с I ФК ИБС и уменьшение числа больных с IV ФК ИБС (р<0,05) (табл. 3). 13 пациентов (61,9%) из II ФК ИБС перешли в I ФК, 14 (66,7%) пациентов - из III ФК ИБС во II ФК и 12 (66,7%) пациентов - из IV ФК ИБС в III ФК. Таблица 3. Распределение пациентов по ФК ИБС до и после курса кардиореабилитации (%) Table. 3. Distribution of patients by functional class of coronary heart disease before and after cardiac rehabilitation course (%) ФК ИБС / CHD FC Дистанция 6-минутной ходьбы, м / Distance of a 6-minute walk, m Число человек, абс. (%) / Quantity of patients (%) p До курса КР / before CR (n=80) После курса КР / after CR(n=80) I >450 20 (25%) 33 (41,3%) р<0,05 II 375 - 450 21 (26,3%) 22 (27,5%) р>0,05 III 300 - 374 21 (26,3%) 19 (23,8%) р>0,05 IV <300 18 (22,5%) 6 (7,5%) р<0,05 Все пациенты 1-й группы и более половины пациентов 2-й группы закончили курс КР на VI ступени двигательной активности. Более трети пациентов 2-й группы и все пациенты 3-й группы в процессе курса КР были переведены на V ступень двигательной активности. Пациенты 4-й группы были выписаны из стационара на IV ступени (табл. 4). Таблица 4. Распределение пациентов по ступеням двигательной активности до и после курса кардиореабилитации (%) Table. 4. Distribution of patients by motor activity levels before and after cardiac rehabilitation course (%) Исследуемые группы / Study groups Ступень двигательной активности в начале курса КР / The stage of motor activity at the beginning of the CR course Ступень двигательной активности в конце курса КР / The stage of motor activity at the end of the CR course Число человек, абс. (%) / Quantity of patients (%) 1 группа / 1st group (n=20) IV VI 20 (100%) 2 группа / 2d group (n=21) IV VI 13 (61,9%) V 8 (38,1%) 3 группа / 3d group (n=21) IV V 21 (100%) 4 группа / 4thgroup (n=18) III IV 18 (100%) Заключение Результаты проведенного исследования показали, что у каждого третьего пациента с ИМ в процессе физических тренировок на тренажерах наблюдаются кратковременные неадекватные реакции на нагрузку. Наиболее часто они выявляются в начале реабилитационного курса, значительно реже - при повышении ступени физической нагрузки, что обусловливает необходимость непрерывного контроля реакции сердечно-сосудистой системы в процессе физических тренировок. Большинство случаев неадекватных реакций на физическую нагрузку отмечается у пациентов III и IV функционального класса ИБС (по ТШХ) с выявленным исходно умеренным и выраженным снижением функции толерантности к физической нагрузке. Для пациентов с выраженным снижением ТФН проведение ТШХ является недостаточным информативным способом оценки уровня переносимой физической нагрузки. «Золотым стандартом» качественной и количественной оценки реакций и взаимодействия сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также метаболического ответа организма во время физических нагрузок для этих больных является спироэргометрическое исследование. После проведения курса кардиореабилитации с использованием динамического контроля реакции сердечно-сосудистой системы на выполняемую нагрузку и своевременной коррекции программы физических тренировок у всех пациентов с ИМ повысилась толерантность к физической нагрузке, независимо от ее исходного уровня.
1. Иванова Г.Е., Мельникова Е.В., Шмонин А.А., Вербицкая Е.В., Аронов Д.М., Белкин А.А., Беляев А.Ф., Бодрова Р.А., Бубнова М.Г., Буйлова Т.В., Мальцева М.Н., Мишина И.Е., Нестерин К.В., Никифоров В.В., Прокопенко С.В., Сарана А.М., Стаховская Л.В., Суворов А.Ю., Хасанова Д.Р., Цыкунов М.Б., Шамалов Н.А., Яшков А.В. Пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации»: предварительные результаты реализации на первом и втором этапах медицинской реабилитации. Вестник восстановительной медицины. 2017; 2(78): 10-15.
2. Гальцева Н.В. Реабилитация в кардиологии и кардиохирургии. Клиницист. 2015; (2): 13-22.
3. Иванова Г.Е., Труханов А.И. Глобальные перспективы развития медицинской реабилитации. Вестник восстановительной медицины. 2017; 6(82): 2-6.
4. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Барбараш О.Л., Долецкий А.А., Красницкий В.Б., Лебедева Е.В., Лямина Н.П., Репин А.Н., Свет А.В., Чумакова Г.А. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика. Российские клинические рекомендации. CardioСоматика. 2014; (S1): 5-41.
5. Арутюнов Г.П., Рылова А.К., Колесникова Е.А., Костюкевич О.И., Евзерихина А.В. Кардиореабилитация. Москва. МЕДпресс информ. 2013: 336 с.
6. Макарова И.Н. Реабилитация при заболеваниях сердечнососудистой системы. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2010: 314 с.
7. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018; 39(33): 3021-104. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339
8. Timmis A., Townsend N., Gale CP. et al. European Society of Cardiology: Cardiovascular Disease Statistics 2019. European Heart Journal. 2020; 41(1): 12-85. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz859
9. Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V. et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal. 2020; 41(2): 255-323. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486
10. Doimo S., Fabris E., Piepoli M. et al. Impact of ambulatory cardiac rehabilitation on cardiovascular outcomes: a long-term follow-up study. European Heart Journal. 2019; (40): 678-85. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy417
11. Глоц Д.Д., Новак З. Влияние велотренировок в помещении на параметры гемодинамики левого желудочка мужчин с ишемической болезнью сердца и после инфаркта миокарда. Российский кардиологический журнал. 2017; 3(143): 46-53.
12. Schuler G., Adams V., Goto Y. Role of exercise in the prevention of cardiovascular disease: results, mechanisms, and new perspectives. European Heart Journal. 2013; (34): 1790-1799. https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht111
13. Гильмутдинова Л.Т., Галимулина Е.Н., Багаутдинов А.А., Фаизова Э.Р., Гильмутдинов Б.Р., Шакиров А.Р. Эффективность физической реабилитации пациентов после стентирования коронарных артерий в условиях санатория. Курортная медицина. 2020; (2): 14-21.
14. International Classification of Functioning, Disability and Health - ICF (МКФ). 2001.
15. Faggiano P., D’Aloia A., Gualeni A. et al. Assessment of oxygen uptake during the 6-minute walking test in patients with heart failure: preliminary experience with a portable device. American Heart Journal. 1997; (134): 203-206. https://doi.org/10.1016/s0002-8703(97)70125-x
16. Wu G., Sanderson B., Bittner V. The 6-minute walk test: how important is the learning effect? American Heart Journal. 2003; 146(1): 129-133. https://doi.org/10.1016/S0002-8703(03)00119
17. Баклушин А.Е., Мишина И.Е., Романчук С.В., Довгалюк Ю.В., Белова В.В., Александрийская Н.Е., Архипова С.Л. Содержание и первые результаты реабилитации кардиологических больных в клинике. Вестник восстановительной медицины. 2014; (6): 43-46.
18. Иванова Г.Е., Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Мишина И.Е., Сарана А.М. Пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». Системы контроля и мониторирования эффективности медицинской реабилитации при остром инфаркте миокарда. Вестник Ивановской медицинской академии. 2016; 21(1): 15-18.
19. Довгалюк Ю.В., Мишина И.Е., Чистякова Ю.В. Динамика толерантности к физической нагрузке в оценке эффективности программ реабилитации больных, перенесших острый коронарный синдром, на амбулаторном этапе. Вестник восстановительной медицины. 2019; (3): 11-14.
20. Karvonen M.J., Kentala E., Mustala O. The effects of training on heart rate; a longitudinal study. Annales Medicinae Experimentalis et Biologiae Fenniae. 1957; (35): 307-315.
21. Аронова Д.М. Физическая реабилитация больных пожилого возраста, страдающих сердечной недостаточностью II-IV функционального класса. Пособие для врачей. Москва. Медпрактика. М. 2005: 28 с.
22. Tanaka H., Monahan K.D., Seals D.R. Age-predicted maximal heart rate revisited. Journal of the American College of Cardiology. 2001; 37(1): 153-156. https://doi.org/10.1016/s0735-1097(00)01054-8
23. Золотухин Н.Н., Коньков А.В. Показатели состояния организма при ишемической болезни сердца. Вестник восстановительной медицины. 2019; 3(91): 15-19.
24. Каленчин Т.И., Рысевец Е.В., Антонович Ж.В. Некоторые особенности ранней стационарной реабилитации пациентов с инфарктом миокарда. Международный конгресс кардиологов и терапевтов. Сборник научных трудов. Минск. 12-13 мая 2016 г. Минск: Капитал принт. 2016: 120-123.
