Макулярный разрыв (МР) – приобретенное заболевание, характеризующееся сквозным дефектом ткани сетчатки в макулярной зоне, приводящее к снижению центрального зрения, возникновению метаморфопсий и центральной скотомы [1].
По мнению большинства современных витреоретинальных хирургов, единственным эффективным способом лечения МР на данный момент остается хирургический – на основе трехпортовой витрэктомии 25–27 Ga через плоскую часть цилиарного тела с удалением задних слоев стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны (ВПМ), закрытием макулярного разрыва, тампонадой витреальной полости заменителями стекловидного тела [3, 4].
Применяют различные методы хирургического закрытия разрывов (метод сближения краев разрыва путём «массажа» сетчатки, 2005) [5], метод сопоставления края макулярного разрыва с использованием вакуумной аспирации [6], метод закрытия МР инвертированным лоскутом ВПМ (2010) [7], метод аутологичной трансплантации ВПМ (2014) [8], метод «темпоральный перевёрнутый лоскут ВПМ», метод поэтапного формирования фрагмента ВПМ, или «лепестковая» техника (2015) [9], метод «инвертированного лоскута с деликатным окрашиванием» (2016) [10]. В последние годы все больший интерес приобретают методики, связанные с закрытием МР аутокровью и ее компонентами [11].
В хирургии витреомакулярного интерфейса на сегодняшний день превалируют две методики: применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP – Platelet-Rich Plasma) [12], и нового типа обогащенной тромбоцитами плазмы – аутологичной кондиционированной плазмы (ACP), которая, в свою очередь, практически лишена лейкоцитов и является обогащённой тромбоцитами плазмой с несколько меньшим по сравнению со стандартной количеством тромбоцитов в плазме и получаемой методом центрифугирования в двойном шприце (Arthrex ACP). Преимуществом метода является его безопасность, доступность и быстрота в плане достижения анатомического результата, что позволяет минимизировать риски послеоперационных осложнений [13].
Материалы и методы исследований. Под наблюдением находились 102 пациента (102 глаза), возраст которых варьировал от 50 до 65 лет. В зависимости от размера отверстия пациентов распределили на три группы: отверстие малой (≤ 250 нм), средней (> 200 ≤ 400 нм) и большой (> 400 нм) величины.
Макулярное отверстие малой величины было зафиксировано у 37 пациентов, на основании ширины узкой части размер отверстия варьировал от 100 до 250 нм (189,8 ± 41,4). Корригированная острота зрения вдаль – 0,03–0,4 (0,2 ± 0,1), среднее значение светочувствительности сетчатки составило 12,5 ± 1,6 дБ.
Среднее макулярное отверстие отмечено у 53 пациентов – от 270 до 412 нм (334,3 ± 36,6). Острота зрения вдаль – 0,02–0,2 (0,1 ± 0,1). Среднее значение светочувствительности сетчатки – 14,7 ± 1,2 дБ.
У 12 пациентов был зафиксирован большой диаметр отверстия, размер которого колебался в пределах от 598 до 1020 нм (655,9 ± 178,3). Корригированная острота зрения вдаль – от 0,005 до 0,1 (0,05 ± 0,05). Показатели средней светочувствительности сетчатки – 10,0 ± 2,1 дБ.
Все пациенты, как перед операцией, так и после нее, проходили комплексное офтальмологическое обследование, включающее в себя визометрию, бесконтактную тонометрию, авторефрактометрию, офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию на приборе “Optovue” (США), фотографирование глазного дна с помощью фундус-камеры, исследование светочувствительности сетчатки на периметре “Octopus-900” (Швейцария), что позволило оценить структурные изменения сетчатки у пациентов и в дооперационном, и в послеоперационном периодах.
В результате исследования среднее значение общей светочувствительности (45 точек) подсчитывали прибором “Octopus-900” автоматически после каждого обследования.
Из сопутствующей патологии у 23 пациентов была выставлена артериальная гипертензия. Все пациенты за 3 суток до операции исключили прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови.
Хирургическая тактика лечения макулярных разрывов заключалась в проведении витрэктомии по стандартной трехпортовой методике 25 G на аппарате “Stellaris Elit Baush & Lomb” (США). На фоне премедикации и нейролептанальгезии устанавливали три склеральных порта в проекции плоской части циллиарного тела. Через порты выполняли витрэктомию в центральных отделах. Предварительно окрасив триамцинолоном, задняя гиалоидная мембрана была удалена. В витреальную полость вводили краситель метиленовый синий. Проводили пилинг ВПМ путем макулорексиса диаметром до 1/3 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН), после замены сбалансированного физиологического раствора на воздух проводили аспирацию интраретинальной жидкости рукояткой “Backflesh” (Rumex, Великобритания, США).
Вследствие травматичности механического сближения краев во всех случаях данный метод не использовали.
ACP получили путем забора 20 мл венозной крови пациента с последующим центрифугированием в течение 5 мин с использованием двойного шприца (Arthrex ACP). В результате чего эритроциты и лейкоциты оседали внизу, а верхним слоем в пробирке оставалась только плазма, насыщенная тромбоцитами. Приготовленную аутологичную кондиционированную плазму забирали во встроенный в систему второй шприц в объеме порядка 5 мл. На завершающем этапе операции в зону разрыва под воздух наносили 2–3 капли ACP в несколько слоев, создавая «тромбоцитарную пробку», до формирования визуального закрытия макулярного дефекта, далее проводили воздушную тампонаду витреальной полости. В раннем послеоперационном периоде всем пациентам было рекомендовано нахождение в положении лицом вниз в течение 2 ч.
Результаты исследования и их обсуждение. Во всех случаях хирургическое вмешательство и послеоперационный период проходили без осложнений. После оперативных вмешательств проводили стандартную медикаментозную (антибактериальную и противовоспалительную) терапию. На 5 сутки после операции оценивали анатомические результаты на оптическом когерентном томографе “Optovue” (США), в этот период фибриноклеточный тромб рассасывался, у пациентов наблюдалось восстановление профиля макулы. Проводили динамическое наблюдение пациентов в течение 6 месяцев (на 5 день, через 2 недели, через 1 месяц, через 3 месяца, через 6 месяцев). Через 1 месяц в 94,2 % случаях достигнуто полное закрытие макулярного отверстия с формированием фовеолярной ямки.
У пациентов с малым диаметром отверстия в сроки наблюдения 6 месяцев острота зрения вдаль повысилась с 0,2 ± 0,1 до 0,6 ± 0,2. Светочувствительность сетчатки составила 12,5 ± 1,6 до 10,0 ± 1,2 дБ.
У пациентов со средним диаметром отверстия острота зрения вдаль повысилась с 0,1 ± 0,1 до 0,5 ± 0,15. Светочувствительность сетчатки составила 10,9 ± 1,5 дБ.
У группы пациентов с большим макулярным отверстием в указанные сроки наблюдения острота зрения повысилась с 0,05 ± 0,05 до 0,4 ± 0,2, Показатели светочувствительности сетчатки варьировали с 10,0 ± 2,1 дБ до 8,5 ± 2,0 дБ. Субъективно все пациенты отмечали улучшение центрального, цветового зрения, контрастной чувствительности.
У 6 пациентов не произошло полного сближения краев макулярного разрыва – у 2 пациентов из группы со средним диаметром разрыва и у 4 пациентов из группы с большим диаметром разрыва. По нашему мнению, это связано с длительным применением антикоагулянтов в данной когорте больных, что привело к качественным изменениям состава фибриновой пленки. Эти пациенты были взяты на повторное хирургическое вмешательство с применением механического сближения краев макулярного разрыва с последующей тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, при этом были получены более низкие функциональные результаты по сравнению с вышеописанным методом. Острота зрения повысилась с 0,05 ± 0,05 до 0,3 ± 0,1, Показатели светочувствительности сетчатки изменились с 10,0 ± 2,1 до 8,1 ± 1,9 дБ. Через 6 месяцев у всех пациентов, по данным оптической когерентной томографии, рецидивов макулярных разрывов не выявлено. Профиль сетчатки восстановился, острота зрения улучшалась еще в среднем на 0,04 ± 0,07.
Применение технологии ACP позволяет получить практически лишенную лейкоцитов, «чистую» плазму, в отличие от обогащенной тромбоцитами плазмой (количество лейкоцитов в плазме: ОТП – 20–25·109, ACP – 0–0,2·109), их количество напрямую коррелирует с риском послеоперационного воспаления, а отсутствие антикоагулянта сводит к минимуму все возможные осложнения, связанные с развитием специфического аллергического ответа [14].
Применение аутологичных гуморальных факторов в лечении макулярных разрывов является эффективным способом блокирования ретинальных дефектов с минимальным риском повреждения сетчатки. Всасывающаяся в микропросвет ACP осуществляет наиболее полное микроскопическое покрытие склеиваемых неровных поверхностей стенок разорванной макулярной ткани. При этом происходит затекание аутоплазмы в неровности, микротрещины и микрополости.
Достигается максимальное покрытие ACP («биологическим клеем») склеиваемых раневых поверхностей макулярного разрыва. Между соединяемыми поверхностями образуется сгусток из свернувшейся ACP, который обеспечивает регенерационный и репарационный потенциал. Предлагаемая технология максимально приближается к микромеханизмам естественного восстановительного процесса ткани, который обеспечивает постоянное физиологическое самовосстановление микроповреждений, происходящих в процессе активной жизнедеятельности организма человека [15].
Преимущество хирургического лечения МР по методике ACP заключаются в отсутствии необходимости применения времязатратных механических манипуляций с получением хороших результатов без больших материальных затрат.
Заключение. Возможность локального применения аутологичной кондиционированной плазмы в хирургии витреомакулярного интерфейса, в частности, при макулярных разрывах, с учетом ее регенеративных и репаративных свойств позволяет получить хороший анатомо-функциональный результат с достижением высоких зрительных функций и свести к минимуму травматизацию ретинальной ткани в ходе операции.
