Благовещенск, Амурская область, Россия
Благовещенск, Амурская область, Россия
УДК 61 Медицина. Охрана здоровья
ГРНТИ 76.29 Клиническая медицина
ОКСО 31.08.45 Пульмонология
ББК 56 Клиническая медицина
ТБК 5743 Пульмонология
BISAC MED079000 Pulmonary & Thoracic Medicine
Остеопороз (ОП) – системное метаболическое заболевание скелета, являющееся одним из системных проявлений хронической обструктивной болезни легких, которое приводит к повышенной хрупкости и переломам костей. Распознавание и верификация ОП у больных ХОБЛ часто оказывается запоздалой, обычно подозрение возникает лишь при костных переломах различной локализации. Целью исследования стало изучение распространенности традиционных факторов риска (ФР) нарушения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и состояние костной системы у лиц мужского пола с ХОБЛ. В исследовании участвовали 100 мужчин больных ХОБЛ средне-тяжелого и тяжелого течения (по GOLD) в возрасте от 45 до 65 лет, с длительностью заболевания 15,9±4,5 лет, в анамнезе - курильщики. МПКТ определяли методом двойной рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) в области позвоночника и проксимального отдела бедренной кости на денситометре. МПКТ оценивали в относительных показателях (Т и Z критерии). Результаты: по Т и Z критериям нормальные показатели МПКТ выявлены только у 34% больных, у остальных выявлены проявления остеопороза различной локализации и разные по степени тяжести. Среди модифицируемых факторов риска, оказывающих влияние на костную ткань, наиболее значимым было курение. При оценке абсолютного риска основных типичных переломов, связанных с ОП у больных ХОБЛ, с использованием компьютерной программы FRAX выявлено, что риск переломов составляет 5,33 (4,26-8,3).
хроническая обструктивная болезнь легких, остеопороз. остеопения, минеральная плотность костной ткани, факторы риска
УДК 616.71-007.234
Ю.Ю. Щегорцова, аспирант, В.И. Павленко, д-р мед. наук, проф.
ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТРАДИЦИОННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА НАРУШЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТИ И ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У МУЖЧИН БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
Введение. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих проблем здравоохранения в первую очередь из-за широкого распространения заболевания среди трудоспособного населения, постоянным неуклонным прогрессированием заболевания, частым сочетанием этой патологии с другими заболеваниями легких и утяжеляющим влиянием на другие сопутствующие заболевания. По данным ВОЗ, сегодня ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирают около 2,8 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смертности (GOLD 2017). Для ХОБЛ характерны системные нарушения, которые являются важной частью порочного круга, и их необходимо всегда учитывать в клиническом ведении больных. К таковым относятся: кахексия с потерей жировой массы, потеря скелетной мускулатуры и ее слабость, остеопороз (ОП), депрессия, анемия, дисфункция почек, повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [1,4]. Особого внимания заслуживает ОП, как следствие использования кортикостероидов, так и самостоятельно развившийся в ходе патогенеза ХОБЛ [2, 5]. ОП – системное метаболическое заболевание скелета, которое характеризуется снижением костной массы и нарушением микроархитектоники, приводящее к повышенной хрупкости и переломам костей. По данным некоторых исследований, у больных ХОБЛ частота ОП может достигать 60%, причем по мере прогрессирования заболевания ОП выявляется чаще. Социальная значимость ОП определяется его последствиями – переломами костей [3]. Наиболее характерные переломы у больных ХОБЛ это, возникающие после минимальной травмы (низкоэнергитические) переломы позвоночника, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (перелом шейки бедра).
Распознавание и верификация ОП у больных ХОБЛ оказываются запоздалыми, и обычно подозрение возникает лишь при костных переломах различной локализации. Это объясняется тем, что внимание врачей обращено, прежде всего, на респираторную симптоматику и функциональные показатели. Признается актуальным определение факторов риска (ФР), влияющих на состояние минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у больных ХОБЛ, выявление которых на ранних стадиях заболевания следует относить к вопросам предиктивной диагностики, что и определило цель нашего исследования. Данные о частоте встречаемости традиционных ФР ОП у мужчин с ХОБЛ противоречивы.
Цель исследования: изучить распространенность традиционных ФР нарушения МПКТ и состояние костной системы у лиц мужского пола с ХОБЛ.
Материал и методы исследования: в исследовании участвовали 100 мужчин больных ХОБЛ в возрасте от 45 до 65 лет, находившихся на лечении в специализированном пульмонологическом отделении ГАУЗ АО ГКБ и ДНЦ ФПД, степень тяжести GOLD II (средне-тяжелое течение) и GOLD III (тяжелое течение). Длительность заболевания составила 15,9±4,5 лет, анамнез курильщика (АК) - 26,41±3,26 пачка/лет.
Диагноз выставлен в соответствии с рекомендациями GOLD (2017). Все пациенты получали базовую терапию, предусмотренную медико-экономическими стандартами лечения ХОБЛ.
В исследование не включали лиц с другими заболеваниями и состояниями, приводящими к снижению МПКТ.
МПКТ определяли методом двойной рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) в области позвоночника и проксимального отдела бедренной кости на денситометре «LUNAR 8743» фирмы GE Medical Systems Lunar (США) согласно официальным рекомендациям по использованию денситометрического исследования в клинической практике Международного Общества Клинической Денситометрии [3]. МПКТ оценивали в относительных показателях (Т и Z критерии). Т критерий – количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых. Z критерий – количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для данного возраста. Диагностика ОП и остеопении (ОПН) проводилась с использованием диагностических критериев ВОЗ (1994 г.), основанных на количественной оценке МПК, как определяющем факторе прочности кости. У мужчин 50 лет и старше диагноз ОП устанавливался при наличии Т– критерия <-2,5 (снижение МПК на 2,5 стандартных отклонения (СО) и более), ОПН при Т критерии от -1,0 до -2,5 (снижение МПКТ от 1 до 2,5 СО), норма — величина СО по Т критерию от -1 до +1. Принимался во внимание более низкий из Т критериев.
У мужчин моложе 50 лет использовался Z – критерий: Z – критерий -2,0 или менее оценивался как «ниже ожидаемых показателей для возраста» и свидетельствовал о наличии вторичной причины потери костной массы, при Z – критерий выше -2,0 оценивался как «в пределах ожидаемых показателей для возрастной группы» [3].
Оценивались антропометрические данные - рост, вес, индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле. Оценка ИМТ кг/м2 производились согласно данных национальных клинических рекомендаций «Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний», 2017 г. (ИМТ ˂ 18,5 считался дефицитом массы тела, ИМТ 18,5 – 24,99 - нормальный вес, ИМТ 25–29,9 расценивается как избыток массы тела, ИМТ 30–34,9 относился к категории ожирения I степени (ОI); ИМТ при ожирении II степени (ОII) составляет - 35–39,9; III степени (ОIII) ≥ 40).
АК рассчитывали по формуле:
число сигарет, выкуриваемых в день * стаж курения (в годах)/20 = индекс (пачка/лет). Пациент считался «безусловным курильщиком» при АК от 10 до 25 пачка/лет, «злостным курильщиком» при АК более 25 пачка/ лет.
Регистрировались переломы различной локализации после 40 лет в анамнезе и уровень травмы. Остеопоротическими переломами считались переломы при падении с высоты собственного роста или ниже, а также спонтанные переломы.
На всех больных ХОБЛ заполнялись разработанные анкеты, включающие следующие вопросы: длительность и интенсивность курения, социальный статус, семейное положение, характер трудовой деятельности и профессиональные вредности, наличие переломов у родителей после 50 лет при минимальной травме, характер питания, прием алкоголя, переломы и длительность иммобилизация в анамнезе, систематический прием глюкокортикостероидов более 3 месяцев.
10-летнюю вероятность развития переломов рассчитывали, применяя, согласно рекомендациям Международной ассоциации по остеопорозу и ВОЗ (2008), компьютерную программу FRAX. Для расчета риска по методике FRAX использовали Т-критерий проксимального отдела кости.
Статистические методы исследования включали использование пакета электронных таблиц сервиса Microsoft Excel, статистические расчеты производились с использованием программы Statistica 10. Определение достоверности различий (р) абсолютных показателей проводилось при помощи критерия Стьюдента. Значимость статистических взаимосвязей определена с помощью критических коэффициентов корреляции Результаты считались статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты: согласно полученных данных, частота встречаемости нарушения МПКТ в общей группе мужчин с ХОБЛ высока. Так по Т и Z критериям нормальные показатели МПКТ во всех обследованных отделах скелета выявлены только у 34 (34%) больных, ОПН выявлена – у 30 (30%) больных, ОП – у 36 (36%) пациентов. Из них снижение Т-критерия – -2,5 СО только в поясничном отделе выявлено у 11 (30,5%) пациентов, в области шейки бедра у 8 (22,2%), в области бедра в целом у 4 (11,1%), одновременно в нескольких отделах скелета у 13 (36,1%). Снижение Z-критерия - -2,0 СО в поясничном отделе выявлено у 10 (27,7%) пациентов, в области шейки бедра у 9 (25%), в области бедра в целом у 3 (8,3%), одновременно в нескольких отделах скелета у 14 (36,1%). Средние значения Т-критерия у пациентов с ХОБЛ укладывались в категорию выраженной остеопении, составляя -1,86±0,14 SD.
Определено, что у мужчин с ХОБЛ ФР, оказывающих негативное влияние на МПКТ, встречались достаточно часто. Активными курильщиками было 86 (86%) пациентов. Среди них злостных курильщиков – 38% . Чрезмерное употребление алкоголя выявлено у 26 (26%) больных. Недостаточное потребление молочных продуктов (как основных источников кальция) выявлено в 100% случаев. Работающих было 84 больных, среди них значительной физической нагрузке подвержены 34 пациента (40,47%). Дефицит массы тела зарегистрирован у 6% пациентов, нормальная масса тела выявлялась в 24% случаев, избыток массы тела – у 70% лиц, 44,28% имели ожирение. Средний ИМТ составил 25,86±4,9 кг/м2.
Остепоротический наследственный анамнез был выявлен у 3% пациентов, большинство пациентов не обладали информацией о данной наследственной патологии. У 25% обследованных с ХОБЛ использовалась ГКС в различной вариации, как для купирования обострений, так и в качестве базисной терапии. Остеопоротические переломы и длительная иммобилизация выявлены не были. Следует отметить, что у 86% больных имелось сочетание более 2-х ФР. Среди модифицируемых факторов риска, оказывающим влияние на костную ткань, наиболее значимым было курение. Подтверждением этому является выявленная тесная обратная корреляционная взаимосвязь между показателем Т-критерия (L1-L4) и АК (r=0, 63, р<0,001).
При оценке абсолютного риска (АР) основных типичных переломов, связаных с ОП у больных ХОБЛ, с использованием компьютерной программы FRAX выявлено, что риск переломов составляет 5,33 (4,26-8,3).
Таким образом, показано, что у лиц мужского пола с ХОБЛ имеется широкий спектр традиционных ФР снижения МПКТ, что обуславливает необходимость своевременной их диагностики и профилактики.
1. Бакина А.А., Павленко В.И., Коротчик Т.И. Микроальбуминурия у больных хронической обструктивной болезнью легких, ассоциированной с ишемиче-ской болезнью сердца // Сборник XXVIII Национального конгресса по болез-ням органов дыхания. М., 2018.
2. Остеопороз. 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. О.М.Лесняк, Л.И. Беневолен-ская. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 272.
3. Международная школа IOF по диагностике и лечению остеопороза.8–9 апре-ля 2010 г. Минск, РБ.С. 125.
4. Павленко В.И., Колосов В.П., Нарышкина С.В. Особенности коморбидного течения, прогнозирование и лечение хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца. Благовещенск. 2014.
5. Остеопороз. Клинические рекомендации. 2016. С 6-9.
