сотрудник
Тюмень, Тюменская область, Россия
сотрудник
Тюмень, Тюменская область, Россия
В этом исследовании мы проанализировали данные литературы о современных методах диагностики хронических заболеваний слюнной железы. Описаны преимущества и недостатки различных методов диагностики.
Слюнные железы, сиалоаденит, методы диагностики
Среди стоматологических патологий заболевания слюнных желез (СЖ), по данным разных авторов, составляют от 3 до 7 %, достигая 20 % и более в отдельных медицинских учреждениях, как правило, специализированных центрах [5, 7, 15―17].
Спектр хронических неопухолевых заболеваний СЖ достаточно широк. К ним относятся: пороки развития, воспалительные процессы, реактивно-дистрофические изменения, слюннокаменная болезнь и др. [1―3, 18, 21, 23―26]. Дифференциальная диагностика данной патологии СЖ до настоящего времени представляет собой сложную задачу. Основной причиной этого являются схожесть клинических проявлений различных патологических процессов, отсутствие четких клинических граней перехода одной нозологической формы в другую, низкая диагностическая специфичность общеклинических методов обследования [2, 5, 7, 27, 28, 31].
Неоднозначность клинической картины хронических неопухолевых заболеваний СЖ порождает высокую частоту диагностических ошибок. Исследователи сообщают, что на долю ошибок при диагностике заболеваний СЖ приходится более 30 % [11]. В связи с этим необходимость поиска и совершенствования различных точных и эффективных методов диагностики поражений СЖ на современном этапе очень важна.
Цель работы: на основе анализа литературных данных выявить, какие из методов исследования хронических неопухолевых заболеваний СЖ являются наиболее информативными, а какие требуют уточнения.
Материалы и методы
Нами проанализированы литературные источники за последние 10 лет по вопросу диагностики хронических заболеваний СЖ.
Результаты исследования, их обсуждение
В настоящее время для диагностики заболеваний СЖ разработаны диагностические алгоритмы, включающие последовательное использование общих, частных и специальных методов исследования [5, 15]. К общим методам относятся опрос, осмотр, пальпация, общий клинический и биохимический анализы крови и мочи, рентгенография грудной клетки. Частные включают зондирование, рентгенографию, сиалометрию, качественный анализ секрета, цитологическое исследование мазков слюны, сиалографию. К сожалению, при использовании стандартного набора методов не всегда удается установить окончательный диагноз, особенно при подозрении на системное заболевание [10]. Например, рентгенологическое исследование СЖ в боковых проекциях для диагностики слюннокаменной болезни в ряде случаев оказывается малоинформативным, так как даже при рентгенопозитивности слюнного конкремента он попадает в тень костной ткани нижней челюсти. Контрастная сиалография для этих целей в большинстве случаев идентифицирует внутрипротоковую преграду, не давая точной информации о ее качественном составе [17]. А при проведении сиалографического исследования для диагностики хронических заболеваний СЖ изменения часто носят неспецифический характер в виде незначительного сужения или расширения протоковой системы или даже соответствуют варианту нормы [10].
Поэтому наиболее информативными и достоверными являются специальные методы исследования СЖ: дигитальная субтракционная сиалография, компьютерная сиалотомография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), сиалосонография, диагностическая пункция и др. [5, 8, 9, 15, 17]. Также предложен новый метод цифровой сиалометрии малых СЖ, который предусматривает определение их функциональной активности посредством изготовления мазков-отпечатков малых СЖ на прозрачную целлулоидную пленку, окрашенную с одной стороны водорастворимым красителем, и последующим переводом (сканированием) отпечатка в цифровое изображение с возможностью последующей его обработки и хранения на цифровом носителе [4].
Использование современных цифровых технологий позволяет не только снизить лучевую нагрузку на пациента в несколько раз, но и дает возможность визуализировать в режиме реального времени заполнение контрастным веществом протоков железы и его эвакуацию с оценкой амплитуды движения конкремента по протоку и степени обтурации протока камнем, что важно с точки зрения последующего выбора метода лечения [17].
В последнее время высокую диагностическую значимость приобретает ультразвуковая диагностика ― сиалосонография. Она позволяет выявлять внеорганные и интрапаренхиматозные патологические изменения протоковой системы, определять наличие конкрементов, их количество и расположение, оценить изменения стенок протоков как на уровне патологического процесса, так и на всем протяжении [6]. Кроме того, по эхограмме можно судить о величине, форме и соотношении слоев тканей железы с различной плотностью, выявлять склеротические изменения и границы новообразований [17].
Ю.Н. Васильева и др. (2016) утверждают, что сиалосонография является высокоинформативным методом в диагностике изменений протоковой системы больших СЖ, применение которого в ряде случаев позволяет избежать выполнения рентгенологического обследования, которое несет лучевую нагрузку и сочетается с использованием йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, вызывающих аллергические реакции [6].
Верификация заболеваний СЖ на дооперационном этапе может быть подтверждена во всех случаях цитологическим исследованием пункта [13]. Прогресс этого раздела диагностики связан с усовершенствованием метода тонкоигольной пункции, которая в настоящее время в большинстве случаев выполняется под контролем ультразвуковой навигации зоны поражения [19, 22]. Тем не менее исследователи отмечают, что при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии цитологическая картина может быть представлена неизмененными клетками слюнной железы или периферической кровью с элементами лимфоидного ряда, мелкими лимфоцитами. При изучении биоптатов малых СЖ изменения, характерные для того или иного системного заболевания, могут отсутствовать, выявляться в небольшом проценте случаев (20-30 %) или проявляться неспецифической лимфоидной инфильтрацией [10].
Одним из объективных методов диагностики является патоморфологический [29]. Изучение клинико-морфологических особенностей заболеваний СЖ позволяет сократить сроки обследования, установить точный диагноз, существенно влиять на выбор метода лечения, планировать характер и объем хирургического вмешательства, особенно в целях проведения дифференциальной диагностики опухоли и увеличения слюнных желез в случае сиаладеноза [30].
Однако остается дискутабельным вопрос об использовании биопсии малых СЖ для диагностики синдрома (болезни) Шегрена. Несмотря на то, что биопсия малой СЖ и определение фокусов лимфоплазмоцитарной инфильтрации в ней остаются одними из основных критериев диагностики этой патологии, в работе Robert Е. Marx и соавт. (1988) было показано, что в морфологической верификации диагноза таких заболеваний, как саркоидоз, болезнь Шегрена, лимфома на фоне болезни Шегрена и сиалоза, оценка биоптатов околоушной СЖ, имеет значительно более высокую информативность, чем малых СЖ [10]. Кроме того, Васильев В.И. и др. (2004), Городецкий В.Р. и др. (2003) выявили, что при гистологическом исследовании биоптатов малых СЖ лимфоэпителиальные поражения имеют место только у 4-5 % больных болезнью Шегрена и значительно реже ― у больных синдромом Шегрена [10].
Современным лечебно-диагностическим методом является сиалоэндоскопия больших СЖ с применением микроэндоскопов. Она позволяет визуализировать внежелезистую порцию выводного протока железы и большинство областей внутрижелезистой протоковой системы вплоть до протоков 2-3-го, а в некоторых случаях и 4-5-го порядков и с высокой степенью точности определить форму сиалоаденита. Наличие второго рабочего канала в тубусе эндоскопа позволяет одновременно с диагностической ревизией системы протоков провести необходимые лечебные манипуляции (бужирование, баллонную пластику, внутрипротоковое очаговое лазерное воздействие, полное удаление или фрагментацию конкрементов или инородных тел) [17]. Однако для проведения данного метода необходимы специальное оборудование (микроэндоскопы) и особые навыки врача, так как при недостаточной квалификации возможны осложнения (травматизация и прободение протока). В случае наличия гнойного отделяемого при острых формах диагностика затруднена ввиду плохого обзора [32].
Современный этап развития медицинской науки характеризуется интенсивным внедрением в клиническую практику новых методов исследования, таких, как кристаллоскопия и тезиография (исследование структурообразующих свойств биологических жидкостей) [33]. Обоснование и реальные возможности этих методов стали доступными вследствие их объединения с использованием современных достижений науки и практической медицины [20].
Выводы
Таким образом, по мнению всех исследователей, дифференциальная диагностика заболеваний СЖ должна быть комплексной, с использованием современных неинвазивных и инвазивных методов исследования. Наиболее информативными и достоверными являются специальные методы исследования СЖ.
Тем не менее остается неясным вопрос об эффективности использовании биопсии малых СЖ для диагностики синдрома (болезни) Шегрена, а также требует уточнения возможность использовании сиалосонографии вместо сиалографии для первичной диагностики хронических заболеваний слюнных желез.
1. Дигитальная сиалография в диагностике больных слюннокаменной болезнью / М. Р. Абдусаламов, В. В. Афанасьев, Д. А. Лежнев, В. О. Литвин // Российский стоматологический журнал. – 2010. – № 1. – С. 8–10.
2. Авдиенко, О. В. Клиника, диагностика и комплексное лечение больных различными формами сиаладеноза : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Авдиенко Ольга Владимировна. – Москва : Московский государственный медико-стоматологический университет, 2008. – 24 с.
3. Асиятилов, Г. А. Заболевания слюнных желез при поражении щитовидной железы : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Асиятилов Гасан Абухавалович. – Москва : Московский государственный медико-стоматологический университет, 2009. – 24 с.
4. Афанасьев, В. В. Компьютерный анализ цифровых сиалограмм малых слюнных желез / В. В. Афанасьев, А. Ю. Васильев, А. Ю. Шориков // Российский стоматологический журнал. – 2011. – № 4. – С. 30–31.
5. Афанасьев, В. В. Заболевания, травмы и пороки развития слюнных желез : атлас / В. В. Афанасьев, М. Р. Абдусаламов. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 240 с.
6. Васильева, Ю. Н. Ультразвуковая сиалография околоушных слюнных желез / Ю. Н. Васильева, М. В. Смысленова, Е. Г. Привалова // Итоги и перспективы отечественной сиалологии : материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию со дня рождения президента Ассоциации сиалологов России, доктора медицинских наук, профессора Афанасьева Василия Владимировича. – Москва–Тверь : Триада, 2016. – С. 138–139.
7. Винокурова, О. Ю. Принципы организации и совершенствование оказания помощи пациентам с сиаладенозами на фоне гипогонадизма : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 / Винокурова Ольга Юзевна. – Москва : Московский государственный медико-стоматологический университет, 2017. – 132 с.
8. Внуков, П. В. Диагностика воспалительных заболеваний больших слюнных желез и оценка эффективности их лечения : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Внуков Павел Викторович. – Воронеж : Воронежский медицинский институт, 2007. – 24 с.
9. Выклюк, М. В. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике сиалозов и синдрома Шегрена / М. В. Выклюк // Сибирское медицинское обозрение. – 2010. – Т. 61, № 1. – С. 72–74.
10. Биопсия больших слюнных желез в диагностике системных заболеваний / И. В. Гайдук, А. М. Панин, М. Г. Панин, Б. В. Митриков [и др.] // Итоги и перспективы отечественной сиалологии : материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию со дня рождения президента Ассоциации сиалологов России, доктора медицинских наук, профессора Афанасьева Василия Владимировича. – Москва–Тверь : Триада, 2016. – С. 145–150.
11. Некоторые методические аспекты диагностики заболеваний слюнных желез / А. К. Иорданишвили, В. В. Лобейко, А. А. Поленс, М. В. Жмудь // Пародонтология. – 2012. – Т. 17, № 2. – С. 71–75.
12. Обиня, Н. П. Современные лучевые методы в диагностике и планировании лечения заболеваний слюнных желез : дис. ... канд. мед. наук / Обиня Н. П. – Москва, 2012. – 153 с.
13. Значение цитоморфологических исследований в диагностике заболеваний слюнных желез / Э. М. Осипян, А. Е. Березина, М. В. Галстян, И. Г. Оганесян, [и др.] // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2011. – Т. 22, № 2. – С. 44–48.
14. Перцович, Ю. В. Диагностическая значимость некоторых методов лучевой диагностики при оценке состояния больших слюнных желез / Ю. В. Перцович // Галицкий врачебный вестник. – 2010. – Т. 17, № 1. – С. 138–141.
15. Заболевания и повреждения слюнных желез / И. Ф. Ромачева, Л. А. Юдин, В. В. Афанасьев, А. Н. Морозов. – Москва : Медицина, 1987. – 240 с.
16. Ронь, Г. И. Хронические заболевания слюнных желез (эпидемиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение сиалозов и сиаладенитов) : автореф. дис. … д-ра мед. наук :14.00.21 / Ронь Галина Ивановна. – Москва : МГМСУ, 1992. – 24 с.
17. Рунова, Н. Б. Современные принципы диагностики и лечения заболеваний слюнных желез / Н. Б. Рунова // Современные технологии в медицине. – 2011. – № 3. – С. 152–156.
18. Саприна, О. А. Ацинозноклеточная карцинома слюнных желез / О. А. Саприна, М. А. Кропотов, Т. Т. Кондратьева // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – 2009. – Т. 20, № 2. – С. 3–10.
19. Седышев, С. Х. Биопсия околоушной слюнной железы в диагностике саркоидоза / С. Х. Седышев, Б. В. Митриков, С. Г. Раденска-Лоповок // Научно-практическая ревматология. – 2010. – № 2. – С. 43–48.
20. Пути решения проблемы патогенного минералообразования в слюнных железах и почках / В. И. Семенников, И. Н. Чечина, А. И. Неймарк, [и др.] // Российский стоматологический журнал. – 2009. – № 6. – С. 39–42.
21. Surgical approaches to the submandibular gland: a review of literature / D. D. Beahm, L. Peleaz, D. W. Nuss, B. Schaitkin [et al.] // Int J.Surg. – 2009. – № 7(6). – Р. 503–509.
22. Study of salivary gland lesions with fine needle aspiration cytology and histopothology along with immunohistochemistry / S. Chakrabarti M. Bera, P. K. Bhattacharya [et al.] // J Indian Med Assoc. – 2010. – № 108 (12). – Р. 833–836.
23. Ellies, M. Diseases of the salivary glands in infants and adolescents / M. Ellies, R. Laskawi // Head Face Med. – 2010. – № 15. – Р. 1.
24. Bilateral carcinoma in situ of Wharton's duct after chronic obstructive sialadenitis: inflammation as the cause of malignancy? / L. Gallego, L. Junquera, N. Calvo, E. Fuente, P. Rosado // Ann Otol Rhinol Laryngol. – 2012. – № 121 (5). – Р. 296–300.
25. Chronic sialadenitis caused by sarcoidosis: a case report / J. C. Geraldes Filho, H. S. Barbosa, D. O. Souza, A. A. Prates // Braz J Otorhinolaryngol. – 2010. – № 76 (1). – Р. 196.
26. Complication of adenoid cystic carcinoma and sialolithiasisin the submandibular gland: report of a case and its etiological background / M. Hasegawa, J. Cheng, S. Maruyama [et al.] // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2011. –№ 40 (6). – Р. 647–650.
27. Nico, M. M. Cheilitis glandularis: a clinicopathological study in 22 patients / M. M. Nico, J. Nakano de Melo, S. V. Lourenço // J Am Acad Dermatol. – 2010. – № 62 (2). – Р. 233–238.
28. Pace, C. Incidental finding of sialolithiasis in the sublingual gland: a diagnostic dilemma / C. Pace, S. Ward // Dent Update. – 2011. – № 38 (10). – Р. 704–705.
29. Cheilitis glandularis: clinico-histopathological diagnostic criteria / S. Reiter, M. Vered, N. Yarom, C. Goldsmith, M. Gorsky // Oral Dis. – 2011. – № 17 (3). – Р. 335–339.
30. Turner, M. D. Sialoendoscopy and salivary gland sparing surgery / M. D. Turner // Oral Maxillofac Surg Clin North Am. – 2009. – № 21 (3). – Р. 323–329.
31. Chronic recurrent parotitis / J. Zenk, M. Koch, N. Klintworth, H. Iro // HNO. – 2010. – № 58 (3). – Р. 237–243.
32. Григорьев, С. С. Новое средство для комплексного лечения сухости полости рта (на правах рекламы) / С. С. Григорьев, А. Н. Козьменко // Проблемы стоматологии. – 2016. – Т. 12, № 2. – С. 2–10.
33. Динамика изменения биохимического состава слюны под влиянием углеводсодержащих продуктов "Легкого питания" / Ю. В. Мандра, Л. А. Каминская, Е. Н. Светлакова, И. В. Гаврилов, П. А. Жолондзиовский, А. Д. Тимербулатов // Проблемы стоматологии. – 2016. – Т. 12, № 4. – С. 10–16.
