С целью установления влияния приема гипогликемических средств на летальность от COVID-19 были проанализированы данные 1117 пациентов с COVID-19, поступивших в больницы г. Махачкалы за 2020-2021 гг. Больные были разделены на 2 группы: основная группа, получавшая гипогликемические средства, и контрольная группа, не получавшая гипогликемики. Внутри каждой группы были выделены 2 подгруппы по исходу лечения: выжившие и умершие. Результаты исследования показали, что в основной группе умерших больных примерно в 7,4 раза больше, чем вписанных (P<0,001). В контрольной группе 51,8% больных выписались с улучшением, а 48,2% умерли. Динамика уровня глюкозы в крови среди умерших в среднем был выше 9,5 ммоль/л при трехкратном измерении с интервалом 1 недели, в то время как у выписанных пациентов он имел тенденцию к нормализации. Таким образом, не только мужской пол и наличие сахарного диабета, но и неэффективность сахароснижающих средств, являются факторами риска летального исхода при COVID-19.
COVID-19, смертность, сахарный диабет, гипогликемические средства, эффективность, пол, возраст
Введение
Сахарный диабет (СД) как сопутствующее заболевание при COVID-19 стал глобальной проблемой, вызвавшей огромные человеческие жертвы и материальные потери. СД рассматривается в качестве одного из значимых факторов риска развития неблагоприятных исходов вследствие более тяжелого течения инфекции [1,2].
На сегодняшний день СД страдает около 6% взрослого населения земного шара [3]. Распространенность СД среди всего населения России на 2019 г. составила 3,1%, из них на долю СД 1 типа (СД1) приходилось 5,6% случаев, СД 2 типа (СД2) – 92,2%, других типов СД – 2% [4].
Пациенты с впервые диагностированным СД составили самый высокий процент госпитализированных в отделение интенсивной терапии (11,7%) и нуждающихся в искусственной вентиляции легких (11,7%), за ними следуют пациенты с известным СД (4,1%; 9,2%) и пациенты с гипергликемией (6,2%; 4,7%), что значительно выше по сравнению с пациентами с нормальным уровнем глюкозы (1,5%; 2,3% соответственно) [5].
Известно, что больные СД2, получавшие инсулин в период самоизоляции, сообщили о более низком уровне глюкозы в крови по сравнению с теми, кто получал комбинацию метформина и сульфонилмочевины [6]. Гипогликемия может наблюдаться как неблагоприятный эффект гидросксихлорохина, используемого при инфекции COVID-19, даже у пациентов без хронических заболеваний и сопутствующих заболеваний [7].
Также известно, что пациенты с СД, проживающие в домах престарелых, подвергаются повышенному риску не только заболеть COVID-19, но и развитию неблагоприятного исхода [8].
Пациенты, получающие инсулинотерапию, отличались от лиц без терапии инсулином значимо большей длительностью стажа СД2 (13,4 против 6,8 года, p<0,0001), худшим контролем гликемии в целом (HbA1c 8,1 против 7,0%, p<0,0001) и в 3 раза более частым недостижением целевого уровня HbA1c (14,7 против 5,9%, p=0,04) [9].
Метформин является широко доступным антидиабетическим средством, обладающим отличным профилем безопасности. И клинические, и доклинические данные свидетельствуют о том, что метформин может обеспечить сердечно-легочную защиту при COVID-19 за счет усиления экспрессии ангиотензинпревращающего фермента 2 [10,11].
Поддержание эугликемии важно для снижения как заболеваемости, так и смертности в условиях стационара [12] и дома [13,14].
Представляет прикладной интерес изучение влияния гипогликемической терапии на исходы лечения госпитализированных больных COVID-19.
Цель работы: установить зависимость приема гипогликемических средств на летальность от COVID-19 в стационарных условиях.
Материал и методы
Были проанализированы данные 1117 пациентов, поступивших с COVID-19 в больницы г. Махачкалы за 2020-2021 гг. Больные были разделены на 2 группы: основная группа, состоящая из 176 (15,8%) пациентов, получавших по одному или несколько гипогликемических средств (ГС), и контрольная группа из 941 (84,2%) человека, не получавшего гипогликемики.
Внутри каждой группы были выделены 2 подгруппы по исходу лечения: выжившие и умершие. В основной группе выписались с улучшением состояния всего 21 (11,9%) человек и умерли 155 (88,1%) больных COVID-19 (P<0,001). Тогда как в контрольной группе число выписавшихся людей незначительно больше 487 (51,75%), чем умерших 454 (48,25%) (Табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных COVID-19, принимавших гипогликемические средства и не принимавших их, по исходам лечения
Группа больных Выписаны Умерли Все
Принимали гипогликемики 21 (11,93%) 155 (88,07%) 176
Не принимали гипогликемики 487 (51,75%) 454 (48,25%) 941
Всего больных 508 (45,48%) 609 (54,52%) 1117
Был проведен сравнительный анализ больных, сгруппированных по полу, возрасту, уровню глюкозы в крови и проводимой терапии гипогликемиками.
Математическая обработка данных проводилась с использованием компьютерной программы Microsoft Excel 2010. Разница долевых значений групп оценивалась по критерию хи-квадрат, а достоверность разницы средних значений между группами - по критерию Манна-Уитни. За критический уровень достоверности была принята значимость P=0,05.
Результаты и их обсуждение
В основной группе подавляющее большиство больных (92,7%) получали инсулины, из остальных 10,7% - сульфонамиды, 2,8% - бигуаниды, 1,1% - инкретины.
Сравнительный анализ частоты назначения ГС показал, что в подгруппе умерших (95,5%) инсулины назначались в 1,3 раза чаще, чем в подгруппе выписанных (71,5%). Вероятно, такое преобладание инсулинотерапии СД, может быть связанно с возможностью контроля уровня глюкозы при COVID-19. Количество применения сульфонамидов в подгруппе выписанных в 3,4 раза превышала такой же показатель в подгруппе умерших, бигуанидов - почти в 5 раз, инкритинов - в 7,4 раза (Рис. 1).
Рисунок 1. Частота применения (в %) гипогликемических средств в зависимости от исхода лечения COVID-19.
Процент мужчин в основной группе был выше (56,3%), чем женщин (43,7%), тогда как в контрольной группе наблюдалась обратная картина (51,2% женщин и 48,8% мужчин). В основной группе процент умерших мужчин (58,7%) превысил показатель женщин (41,3%) в 1,4 раза. Женщины основной группы в 1,6 раза чаще выписывались (61,9%), чем мужчины (38,1%). Такая же тенденция сохранена в контрольной группе (Рис. 2).
Рисунок 2.Доля умерших и выписанных с улучшением больных COVID-19 по полу, в основной и контрольной группе
Таким образом, мужской пол больных COVID-19 является фактором риска летального исхода инфекции независимо от проводимого гипогликемического лечения.
Средний возраст пациентов с COVID-19 в основной группе (66,8±12,2 года) был на 7,2 года выше, чем в контрольной группе (59,6±16,9 года). В контрольной группе средний возраст умерших составил 68,5±12,9 года, это на 1,6 года больше, чем в основной группе (66,9±13,7 года). В основной группе возраст выписавшихся женщин (69,2±5,9 года) на 1 год больше, чем среди умерших (68,2±9,9 года) (Табл. 2).
Таблица 2. Средний возраст и среднеквадратическое отклонение больных COVID-19 в зависимости от проводимого гипогликемического лечения и его исхода (M±SD)
Пол Основная группа Контрольная группа Все
Выписаны Умерли Итог Выписаны Умерли Итог
Мужской 60,4±11,8 66,0±15,7 65,6±15,5 51,4±15,9 68,5±12,9 61,2±16,5 62,0±16,4
Женский 69,2±5,9 68,2±9,9 68,4±9,3 51,2±16,1 68,6±12,9 58,1±17,2 59,5±16,7
Оба пола 65,9±9,4 66,9±13,7 66,8±12,2 51,3± 16 68,5±12,9 59,6±16,9 60,7±16,6
Анализ динамики концентрации глюкозы крови в основной группе больных COVID-19 показал рост с последующим снижением (при поступлении 11,9±6,6 ммоль/л, через 1 неделю 16,7±55,7ммоль/л, через 2 недели 11,6±7,2 ммоль/л), тогда как в контрольной группе, у умерших больных, показал тенденцию к росту (9,5±5,6; 10,2±8,2; 10,3±9,9 ммоль/л соответственно). В подгруппах же выписанных пациентов, наблюдается снижение уровня глюкозы и стремление её к эуглекимии. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что высокий уровень глюкозы в крови, является плохим прогностическим признаком при COVID-19 (Табл. 3).
Таблица 3. Средний уровень глюкозы в крови
Основная группа Контрольная группа Общий итог
Время взятия крови Глюкоза в крови Выписаны Умерли Выписаны Умерли
При поступлении М 16,0 11,9 12,3 6,6 9,5 8,3 9,1
SD 18,3 6,6 8,5 3,1 5,6 5,0 6,0
Через 1 неделю M 12,4 16,7 16,2 6,0 10,2 8,9 10,7
SD 18,8 55,7 52,9 2,4 8,2 7,3 26,6
Через 2 недели M 7,4 11,6 11,5 6,0 10,3 9,5 10,2
SD - 7,2 7,1 2,7 9,9 9,1 8,6
Заключение
Пациенты с неконтролируемым СД и сопутствующими заболеваниями подвергаются более высокому риску развития острых осложнений [15,16,17]. Аналогичные данные получены и в нашем исследовании. Тяжесть заболевания в большинстве случаев связана с гликемическим статусом пациентов, и этот показатель коррелирует с прогнозом течения COVID-19 [18, 19, 20].
Выводы
1. Наличие СД у больных COVID-19 увеличивает риск летального исхода в 7,4 раза.
2. Больные COVID-19 с СД, принимавшие инсулины, в 1,3 раза чаще умирали (95,51%), чем больные без СД (71,5%).
3. У умерших больных COVID-19 уровень глюкозы крови не снижался ниже 9,5 ммоль/л и держался на высоком уровне (9,5-16,7 ммоль/л), в то время как у выписанных пациентов он стремился к нормализации.
4. Средний возраст умерших больных COVID-19 с СД был выше (66,9±13,7 года), чем контрольной группе (59,6±16,9 года).
5. Мужчины больше подвержены риску смерти при COVID-19, чем женщины.
1. Huang I, Lim MA, Pranata R. Diabetes mellitus is associated with increased mortality and severity of disease in COVID-19 pneumonia — a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(4):395−403. doi: https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.04.018
2. Yang Y, Chen XFD, Chen Y, Xie H, Xie C, Ying L. The influence of hypoglycemia and hyperglycemia on the adverse outcome of COVID-19 combined with diabetes mellitus: A protocol for systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020 Oct 30;99(44):e22587. doi: 10.1097/MD.0000000000022587.
3. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека: http://68.rospotrebnadzor.ru/content/545/21700/
4. Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В. идр. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие? Терапевтический архив. 2019; 91 (10): 4–13. DOI: 10.26442/00403660.2019.10.000364.
5. Li H, Tian S, Chen T, Cui Z, Shi N, Zhong X, Qiu K, Zhang J, Zeng T, Chen L, Zheng J. Newly diagnosed diabetes is associated with a higher risk of mortality than known diabetes in hospitalized patients with COVID-19. Diabetes Obes Metab. 2020 Oct;22(10):1897-1906. doi: 10.1111/dom.14099.
6. Shah K, Tiwaskar M, Chawla P, Kale M, Deshmane R, Sowani A. Hypoglycemia at the time of Covid-19 pandemic. Diabetes Metab Syndr. 2020 Sep-Oct;14(5):1143-1146. doi: 10.1016/j.dsx.2020.07.003.
7. Imanova Yaghji N, Kan EK, Akcan S, Colak R, Atmaca A. Hydroxychloroquine Sulfate Related Hypoglycemia In A Non-Diabetic COVİD-19 Patient: A Case Report and Literature Review. Postgrad Med. 2021 Jun;133(5):548-551. doi: 10.1080/00325481.2021.1889820.
8. Sinclair A, Dhatariya K, Burr O, Nagi D, Higgins K, Hopkins D, Patel M, Kar P, Gooday C, Howarth D, Abdelhafiz A, Newland-Jones P, O'Neill S. Guidelines for the management of diabetes in care homes during the Covid-19 pandemic. Diabet Med. 2020 Jul;37(7):1090-1093. doi: 10.1111/dme.14317.
9. Шестакова М.В., Викулова О.К., Исаков М.А., Дедов И.И. Сахарный диабет и COVID-19: анализ клинических исходов по данным регистра сахарного диабета Российской Федерации. Проблемы эндокринологии. — 2020. — Т. 66. — №1. — С. 35-46. doi: https://doi.org/10.14341/probl12458
10. Scheen AJ. Metformin and COVID-19: From cellular mechanisms to reduced mortality. Diabetes Metab. 2020 Nov;46(6):423-426. doi: 10.1016/j.diabet.2020.07.006.
11. Malhotra A, Hepokoski M, McCowen KC, Y-J Shyy J. ACE2, Metformin, and COVID-19. iScience. 2020 Jul 31;23(9):101425. doi: 10.1016/j.isci.2020.101425.
12. Yeh T, Yeung M, Mendelsohn Curanaj FA. Managing Patients with Insulin Pumps and Continuous Glucose Monitors in the Hospital: to Wear or Not to Wear. Curr Diab Rep. 2021 Jan 15;21(2):7. doi: 10.1007/s11892-021-01375-7.
13. Reddy M, Rilstone S, Cooper P, Oliver NS. Type 1 diabetes in adults: supporting self management. BMJ. 2016 Mar 10;352:i998. doi: 10.1136/bmj.i998. PMID: 26965473.
14. Strandberg RB, Graue M, Wentzel-Larsen T, Peyrot M, Thordarson HB, Rokne B. Longitudinal relationship between diabetes-specific emotional distress and follow-up HbA1c in adults with Type 1 diabetes mellitus. Diabet Med. 2015 Oct;32(10):1304-10. doi: 10.1111/dme.12781.
15. International Hypoglycaemia Study Group Minimizing hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care. 2015;38(8):1583–1591. doi: 10.2337/dc15-0279.
16. Wright A.D., Cull C.A., Macleod K.M., Holman R.R., UKPDS Group Hypoglycemia in Type 2 diabetic patients randomized to and maintained on monotherapy with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin for 6 years from diagnosis: UKPDS73. J Diabet Complicat.2006;20(6):395-401. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2005.08.010.
17. Budnitz D.S., Lovegrove M.C., Shehab N., Richards C.L. Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. N Английский J Мед. 2011;365(21):2002-2012. doi: 10.1056/NEJMsa1103053.
18. Алимов А. В., Хайдарова Ф. А., Алиева А. В., Алимова Н. У., Садикова А. С., Таленова В. А., ТожиеваИ. М. Гипергликемии на фоне терапии COVID-19-ассоциированной пневмонии глюкокортикоидами. Juvenis scientia, vol. 7, no. 2, 2021, pp. 5-11.
19. Gregory JM, Slaughter JC, Duffus SH, Smith TJ, LeStourgeon LM, Jaser SS, McCoy AB, Luther JM, Giovannetti ER, Boeder S, Pettus JH, Moore DJ. COVID-19 Severity Is Tripled in the Diabetes Community: A Prospective Analysis of the Pandemic's Impact in Type 1 and Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2021 Feb;44(2):526-532. doi: 10.2337/dc20-2260. Epub 2020 Dec 2. PMID: 33268335; PMCID: PMC7818316.
20. Fernández E, Cortazar A, Bellido V. Impact of COVID-19 lockdown on glycemic control in patients with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2020 Aug;166:108348. doi: 10.1016/j.diabres.2020.108348.
Авторы: Чалаташвили Александре
